当社は東北で3件しかない農林水産省「地域資源を活用した農林漁業者等による新事業の創出等及び地域の農林水産物の利用促進に関する法律」（六次産業化・地産地消法）研究開発・成果利用事業計画認定（平成25年6月28日）企業の一つでもあります。

(2014年5月1日掲載）

福島県　保健医療推進監 丹羽真一氏 地域生活中心の医療体制へ【Ⅰ】 精神科医療　‐統合失調症‐ 　精神疾患の患者数は、医療法に基づき、医療計画に記載する事項として指定された5疾病（がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患）の中で最も多く、年々増加傾向にある。このうち疾病別で見ると、統合失調症、うつ病、不安障害の全体に占める割合が大きくなっている。今回は、統合失調症等の研究において、国内外に名を轟かす業績を上げ続けている丹羽真一先生に話を伺った。先生は、現在、公立大学法人福島県立医科大学 会津医療センター心身医療科特任教授、また同法人同大学の名誉教授、そして福島県病院事業管理者として尽力されている。さらに、東日本大震災及び福島第一原発事故後から、(※1)NPO法人「相双に新しい精神科医療保健福祉システムをつくる会」の理事を務め、県民の心のケアに関する事業にも熱心に取り組まれている。

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精神疾患の要因
医療機関にかかっている精神疾患の患者数について、近年どのような傾向になっているのでしょうか

　精神疾患の種類や態様は多岐に渡ります。医療機関にかかっている患者数は、全体でみると増加傾向にありますが、疾患によって罹患率や有病率に違いがあります。例えば、精神疾患の有病率は、時代的背景や社会的背景によって変化しやすい疾患とそうではないものに分かれます。これについて今回の主題である統合失調症は後者にあたります。
　統合失調症というのは、個人の素質が主たる原因となり発症するものです。一方の前者は、概ね心理的あるいは社会的ストレスが発症に関与すると考えられるもので、不安障害やうつ病が代表的です。それから、薬物依存やアルコール依存、また時代の変化とともに新しく生まれてくる疾患もここに属します。ただし、これらには概ねストレスが関与していますが、それだけが発症の原因になるという意味ではありません。
　精神疾患は、昔から3つの要因（内因、外因、心因）が発症に関与しているといわれていて、内因性精神障害、外因性精神障害、心因性精神障害に分類されています。
　内因というのは個人の持つ素質のことで、外因とは脳の変性疾患や外部からの物質（薬物やアルコールなどの摂取）、心因とはストレスのことです。これらは、それぞれの発症に関与するメイン要因になるわけですが、実際に症状として出てくる上では互いに影響しあっていると考えられています。例えば、内因性精神障害が発症する過程に心因が関与している、あるいは心因性精神障害が発症する過程に内因が関与している、ということがあります。もう少し具体例で言うと、同じ環境下で同じ程度のストレスを受けていたとしても、個々人の持つ素質の違いにより疾患を発症する人としない人が出てくるということです。こうした理由から、どのタイプにおいても何れか単一の要因によって発症に至るわけではない、ということがお分かりいただけると思います。
　精神分野のごく最近の傾向としては、子供の不登校・いじめ・非行などの問題と精神疾患の関係、それから生産年齢におけるうつ病・軽症のうつ病・適応障害などの増加、そして高齢者の認知症の増加などが注目されています。このうち認知症の増加については、日本における高齢化社会の現状を考えれば当然のことであります。しかしその他の問題の背景には、学校生活や職業生活におけるストレスの高まりあると考えられますので、深刻な問題として受け止めています。

統合失調症とは
2003年以降に精神分裂病から統合失調症に名称が変更になりましたが、この変更による効果は得られているのでしょうか

　名称変更は、患者さんのご家族から「精神分裂病という名称が偏見に結びつくのでやめて欲しい」という強い要望が寄せられたことにより検討されました。私は、変更前後を比べて、患者さん側と医療者側の双方にとって前向きな効果を上げていることを実感しています。その一つとして、「病名告知」の割合が増えてきました。これは、病院やクリニックを対象とした実態調査の数字を見ても明らかです。その割合は、地域などによる違いはあるものの、変更前の5割程度から現在は8割以上まで変化しています。
　「病名告知に基づく治療」は、医学一般について言えば当たり前のことです。しかし精神科においては、患者さんに対する社会からの偏見などを考慮して、ストレートに診断名をお伝えすることを差し控える傾向があったということだと思います。そうした中での名称変更は、病名告知に対する抵抗感を減らすことに繋がりました。さらに、このような経緯がもとになり、患者さん自らが病気をカミングアウトして社会生活を送るケースも増えています。

　私は、今日まで約40年間にわたり統合失調症の患者さんを診てきました。そのうち、凡そ20年間は東京都（東京大学医学部附属病院精神神経科）で勤務し、その後の約20年間は福島県（福島立医科大学神経精神医学講座、現在は福島県立医科大学会津医療センター心身医療科）で診療を行っています。この疾患は、先ほどご説明したように時代的背景や社会的背景の影響によって有病率が変化しにくいもので、罹患率は100人に1人弱といわれています。私が診てきた中でも、それらの率や発症年齢などに変化はありませんでしたが、40年前の患者さんと今の患者さんでは(※2)病型などに多少の違いがあると思います。
　統合失調症は、長い経過を辿りやすい性質を持っています。そして、それは患者さんの人生にとても強い障害をもたらし、医療者側にとっても深刻な問題になっています。こうしたことから、私たちの医療活動の中に占めている疾患の重みは相当大きいものですから、特に克服が期待されている精神疾患なのです。

診断基準はどのようになっているのでしょうか

　統合失調症は、数多くある精神疾患の中の一つにすぎませんが、その中でも精神病（精神病性障害）といわれる代表的なものです。精神病（精神病性障害）では、現実と非現実の区別がつかなくなる、例えば、有りもしない声が聞こえる（幻聴）、有りもしないことを事実だと信じて疑わない（幻覚、妄想）、というような状態が起こります。そこには脳のしくみの異常が関わっています。

　診断には、いくつかの診断基準が提唱されていますが、米国精神医学会（American Psychiatric Association：APA）のDSM－Ⅳ-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル新訂版（以下：DSM－Ⅳ-TR）では、特徴的症状を次のようにまとめています。
　これらの特徴的行動のうち、（4）は「まとまりの悪い行動」ということです。また（5）は陰性症状として一括りにされていますが、このうち感情の平板化とは、表出される感情が豊かでない、つまり「喜怒哀楽の表出が乏しい」ということ。さらに思考の貧困とは、言葉として表明される思考をある程度推測してみていくのですが、「言葉が非常に少ない」とか「思考が豊かに発展していかない」というような傾向がある、と言い換えることができます。

統合失調症の経過
疾患の発症時期やそれ以前にみられる特徴などがあれば教えてください

　統合失調症には、人間の成長とともに発症していく性質があります。そこには、脳の成熟や自我の成熟ということが関連しています。患者さん一人の自然経過をみていくと、発病時期は概ね思春期から青年期で、この時期は人の成長段階において脳機能の特徴が出来あがる頃です。ただし、この発症時期よりも前に前駆期や病前期が想定されていて、そこには一定の行動特徴が認められます。例えば、前駆期には対人関係の変化や成績の低下、身の回りの整理整頓が乱雑になるなど、これらはいわゆる統合失調症の診断基準に当てはまるもの以外の問題ですが、そうしたことが表出で起きてくることがあります。それからもう一つの病前期には、前駆期とはまた違った一定の行動特徴が認められます。しかし、発病時期から遡っていけば行くほど、疾患との結びつきが薄れた行動パターンになっていくため、その評価は難しいと言えます。

統合失調症の治療のポイントはどのようなことでしょうか

　特徴的症状に目を向けていくと、疾患の予後をある程度分類することができます。まず、予後が良いとされるタイプの人には、一生に一回の発症（病相期）で済む人、それから何回か再発を繰り返すけれども病間期は経過が良い人たちがいます。これに対して、予後がよくないとされるタイプの人には、何回か再発を繰り返して病間期も完全に経過がよくない人、または多少の変動はあるものの症状が続く人たちがいます。このように特徴的症状の経過を一つの基準にすることはできますが、治療のゴールを考えるとそれだけでは不十分です。なぜなら統合失調症の治療では、そうした症状の回復もさることながらそれ以上に大切なことがあるからです。統合失調症の良好な機能的転帰は、「長期的な社会生活機能が健常者のように保たれること」を望んでいます。 つまり、就労ができている、あるいは自立した地域生活を送ることができている、というようなことです。そう考えると、診断においてはそうした症状に目を向けることが有用ですが、長期的な経過をみるには患者さんの「社会生活機能の改善」に目を向けることが大切なのです。
　この社会的機能の改善（機能的転帰の良し悪し）に影響するもののうち、一番大きな決定要因になっているのは、情報処理の機能です。この機能には、記憶の機能や注意の機能、それから実行機能や思考機能などがあります。これらによって機能的転帰の50％～70％ぐらいは説明できると考えられています。こうしたことから、私たちは、特に情報処理の力に目を向けることを大切にしながら、治療のゴールを目指しています。
　

統合失調症は脳の病気
脳との関係はどのようになっているのでしょうか

　統合失調症は、基本的には脳の病気です。患者さんの脳の所見として知られていることは、健常者の脳に比べて側脳室の体積の増加、側頭葉の体積の減少あるいは海馬の組織構造に多少の乱れがある、また大脳の体積が全体として小さい、というようなことです。それから多くの患者さんに共通して、前頭葉の低活性、皮質と皮質下のバランスの逆転が指摘されています。こうした脳の所見は、発病前からある程度存在していると考えられ、発病脆弱性の指標の一つにされています。そして、それらに加え神経伝達物質のうち特にドーパミンの働きに問題があると、精神・心理機能に影響が出てきます。（これは認知の機能の障害と総称されます）

出典：2012.2.29 福島医科大学　神経精神医学講座 丹羽 真一氏　最終講義資料「 謎の統合失調症を解く 」

精神・心理機能というのは非常に幅広く、その障害の程度にも違いがあります。例えば、言語学習、実行機能、覚醒度などは重度に障害されますが、これに対して知覚あるいは記憶の中でも再認機能については、比較的軽度の障害であるという特徴があります。このように様々な程度で障害されるため、脳内においてそれを担っているシステムが障害される強さに差異があると考えられています。そして、こうした精神・心理機能の障害が起きると「生活のしづらさ」が生まれてきます。統合失調症の病因における有力仮説として有名なものには、ドーパミン仮説やグルタミン酸仮説があります。これらの仮説では、様々な脳内物質との関わりが説明されています。ですから、そうした仮説と患者さんによる経過の違いを考慮しながらみていく必要があります。

統合失調症の再発
再発のしやすさにはどのようなことが関係しているのでしょうか

　統合失調症の急性期（初発から10年間ぐらい）は、再発を繰り返しやすい時期です。これは、神経伝達物質の働き方の不安定性がとても強いからで、数多くある物質の中でも特にドーパミン系の過剰な活動が起こります。また、この活動は一旦収まっても再び燃え上がりやすい特徴を持っています。具体的には、ドーパミン系は診断上で役立つ精神現象（妄想、幻覚など）を引き起こす裏にある物質として重要になるもので、その活動（異常あるいは不安定性）を引き起こす間接的関連がある物質としてはグルタミン酸系やGABA系の関与があります。そして、活動の燃え上がりやすさを獲得する理由としては、グルタミン酸系がGABA系を介するドーパミン系の抑制が不十分になるのではないかと考えられることから、そこにはグルタミン酸系の働きが指摘されていますし、どうやらGABAのニューロンにも問題があると考えられます。こうした説からは、燃え上がりやすさとGABA系の異常についての関わりが大きいのではないかと考えられています。

　統合失調症の再発のしやすさそのものは、疾患そのものが持つ性質と考えられます。そうであれば、その性質と脳内物質の関わりを明らかにすることが求められますが、現状では難しさがあります。これについては現在、統合失調症を中心とした精神疾患の研究に(※3)死後脳研究が進められていますが、特徴的な時期の脳を研究するためには初発から数年間の若い患者さんの脳が必要です。これが実際に難しい点で、そういう機会というのはほとんどありません。そこで、このような状況において重要な課題となるのは、如何に「急性期に再発を阻止できるか」ということです。患者さんの経過をみていると、急性期に再発を繰り返す回数が多いほど長期的に機能の予後がよろしくありません。ですから治療において、この時期が眼目です。また、阻止するための条件の一つとして、初発から治療を受け始めるまでの期間が短い人ほど予後が良いといわれていますので、早期治療もとても大事なことです。

疾患の再発に、社会的あるいは環境的なファクターが関係することがあるそうですが、具体的にはどのようなことでしょうか

　一つとして次のようなことがあります。統合失調症の発病原因は、「ストレス－脆弱性－対処－力量・モデル」で説明されています。これらの要因のうち「対処－力量」は、疾患の再発率に大きな影響を与えることが分かってきています。
　「対処－力量」というのは、基本的には個人の力がメインとなりますが、そこに家族や社会の力も含まれていると考えなければいけません。個人の力というのは、例えば社会生活の中で個人の持つ心理的な力のことで、問題解決、ストレスへの対処、技能、コミュニケーションなどの力量がどれだけ育っているか、というようなことです。これらは独自ではなく様々な要因の影響を受けながら備わるものですから、個人の素質などに比べると少しフレキシブルな感じのものといえます。そして、それに加えて大切になるのが家族や社会の力ということです。これについて、再発率に与える影響には次のようなことがあります。まず家族の力についてですが、一口に家族環境といってもそこには様々なタイプの家族がいます。例えばそれを2つのタイプに分けて考えてみます。①包容力があって温かいメッセージが多い家族。②ネガティブな感情をぶつけ合うことが多い家族。この場合、①の家族の方が疾患の再発率が低く、その違いは3～5倍ぐらいあるといわれています。次に社会の力についてですが、これは地域生活をサポートするための生活支援・医療・福祉サービスなどの施設数や機能に表れてきます。例えば、財政が豊かで障害のある人たちに対する施策が豊富な地域と、財政が貧困で障害のある人たちをあまり顧みないような地域を比較すると、前者の方が再発率は低いということがあります。こうしたことから「対処－力量」については、個人の力量がメインでありながらもそれ以外のファクターとの関係を十分に考慮する必要があるのです。

周りの人たちが気を付けなければいけないことはございますか

　皆さんに、薬に対する正しい認識を持っていただきたいということがあります。特に、精神の薬（ここでは抗精神病薬に限らず心に効く薬）に対する世間一般の認識として、「薬を飲んでいるうちは病気が治っていない」と理解している方が多いと思われます。診療の中でも、患者さんの周りの人たちから「いつまで薬を飲んでいるの？」といわれることが多く、なかなか理解を得ることが難しい場面もあります。そういう人たちは、「薬を飲んでいると自力で病気を克服することにならない」とか、「早くやめないと依存心がついてしまう」という考えを持っているようです。しかし、“薬を飲まないこと ＝ 病気が良くなった”ということではありません。実際にその誤った理解により治療途中の患者さんが服薬を止めてしまうことがあり、結果として再発に結びつくケースを増やしてしまっているのです。
　精神の薬の作用には、病的な状態で働いている細胞の働きを正しく調節することなどがあります。これは、言わばその細胞の働き方にタガをはめるということです。タガをはめることにより細胞は正しい範囲で活動できるようになり、それを維持させた状態で経過していくことで癖を付けていきます。ですからそれまでの間は、たとえ経過が安定している時期があっても服用を継続する必要があります。この服用期間には個人差がありますが、大体3年ないし5年と思っていただければとよいと思います。ただ、その間でも、状態がよくなれば医師の判断で減薬や中止を考えることができます。
　統合失調症の場合、患者さん自身というよりも周りの人たちの意見により服用を中断するケースが多くあるため、悪意はないにしても誤った認識で元の木阿弥にならないように、周りの皆さんにも薬に対する正しい認識を持っていただきたいと思っています。

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