頼れるふくしまの医療人

今月の医療人紹介 

(2014年7月1日掲載)





一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
副院長 小山 善久氏


手術前の患者さんの不安に耳を傾け難治性疾患が多いといわれる肝胆膵外科手術を行うだけでなく、若い医師の不安にも寄り添い医師の育成に励む


 日本消化器病学会によると成人の胆石保有率は10%前後だと考えられており、高齢化や食生活の変化によって、胆石をもつ人の割合は年々増加している。激しい痛みを伴うこともある胆石症の治療について、大原綜合病院 副院長 小山 善久先生に伺った。難治性疾患が多く大手術になる場合が多いといわれる肝胆膵疾患において、腹腔鏡下手術の開発が進み、この領域における(※1)集学的治療も進歩している。先生は新しい手術や治療に常にアンテナを張り、患者さんとそのご家族の笑顔につながるよう日々の治療にあたっている。



身近な胆のう疾患
食文化の変化や高齢化によって、胆石の保有率が増加しているようですね。貴院では救急対応もされていますが、運ばれてきた胆石症の患者さんに対してどのような治療をされているのでしょうか

 胆石症とは胆のうや胆管に石ができて熱や痛みなど様々な症状を引き起こす病気です。この病気には石の存在する箇所によって、胆のう炎という炎症を起こす場合があります。胆のう炎になると高熱が出たり、腹痛が起きたりといった症状がでます。特に、急性胆のう炎の場合は胆石が胆のうの出口に詰まり、胆のうの内部に胆汁がうっ滞し、細菌に感染することで発症します。この場合の対応は、早期に手術したほうがいいとガイドラインで定められていましたが、2013年にそのガイドラインに変更があり、軽症の場合はすぐに手術をする必要はなくなりました。この変更以降は私たちも患者さんの経過を見て、ある程度検査をしてから手術をすることが多くなりました。そのため、緊急手術はガイドライン変更以前に比較して少なくなりました。緊急ではなく早期手術が必要な場合は、発症してから2~4日間の間に手術をすることが推奨されておりますが患者さんの状態によっては抗生物質を投与して少々様子をみる場合もあります。

患者さんの状態が悪く早めの処置が必要であるにも関わらず手術にリスクがある場合は、経皮経肝胆のうドレナージ術(PTGBD)を行います。この方法では胆のう内にたまった胆汁を持続的に吸引し、炎症がそれ以上広がるのを防ぐことができます。このドレナージ術をするほどの処置が必要ない場合は、胆のうに針を刺して化膿している胆汁を抜き取り、経過を観察することがあります。この処置を経皮経肝胆のう穿刺吸引術(PTGBA)といいます。また、高齢の方の場合、様々な合併症をお持ちの方がおり、すぐに手術をしてしまうと危険な状態に陥る場合がありますので、この場合もまずは胆のうドレナージ術や投薬などでまずは経過を観察しています。

 手術前の検査で胆のう炎ということは確認できるのですが、胆管に病変があるかどうかをすぐに判断できないというのが一つの問題だと思っています。MRIの中でもMRCP(Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography)という胆のう、胆管、膵管を移す検査では、造影剤やカテーテルを使わないので侵襲が少ないです。手術前にこうした検査で胆管の情報を得ることは必須だと思います。術中に胆管を傷つけると大変なことになるので、どうしても緊急手術を行わなければならない場合でも胆管の情報は確認するようにしています。


胆石症や胆のう炎の診断では、MRIや超音波の診断装置などの診断精度は上がっているようですね

 胆石症や胆のう炎の診断は超音波で十分です。しかし、胆管の病変は超音波だけではなかなか全体を把握できません。そのため、昔はERCP(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)という内視鏡的逆行性胆管膵管造影という診断方法があり、膵管、胆管をきっちり映し出してくれるのでよく使われていました。この方法は内視鏡を十二指腸まで挿入し、そこから膵管、胆管に細い管を挿入し造影剤を注入し、レントゲンを撮る方法です。場合によっては、胆汁や膵液を採取することもできます。しかし、この方法では緊急時の使用が困難なため、現在はMRIや先ほど申し上げたMRCPで代用しています。患者さんの体内には様々な炎症があり、胆のうもパンパンに張れあがっていますので、胆管を傷つけないよう細心の注意を払った処置が必要です。


胆のうにおける良性疾患と悪性疾患の判断のポイントはなんでしょうか

 胆のう炎を起こす原因のほとんどが胆石症ですが、石が無い場合もあります。これは胆のうの出口にある胆のう管という胆管に繋がる管がありまして、そこに腫瘍ができてしまうと胆のう管が完全に詰まってしまい、炎症を起こします。これは胆のう管がんが原因で引き起こされた胆のう炎です。このような原因から胆のう炎になった場合、胆道はきっちり調べなければなりません。
 胆のう癌では前述の胆のう管癌も含まれますが、胆のうの出口付近にできれば炎症を起こし胆のう炎を併発することもあります。一般的には胆のう癌は胆のう内に隆起した腫瘍として認められ、超音波やCTなどで診断されます。また胆嚢の良性疾患で胆嚢ポリープがあります。大部分は良性のコレステロールポリープですが、急に大きくなったりすることもあり、胆のう癌が疑われる場合もありますので定期検査が大切になります。さらに胆石症の診断で胆のうを摘出したのち病理で胆のう癌が発見されることも1000人に一人の割合であるといわれており、術前診断が困難な症例もあります。
 胆のう癌も胆管に浸潤すれば黄疸がでますが病状はかなり進行してます。胆のう癌、胆かん癌、乳頭部癌を合わせて胆どう癌といいます。このなかで乳頭部癌や胆かん癌では黄疸の症状をきっかけに見つかることが多いですね。胆管のほかにも、膵臓の膵頭部という膵臓の頭のほうに腫瘍ができた場合にも、黄疸が出て初めてがんだとわかる場合が多いですね。黄疸がでているということはある程度、がんが進行してしまっています。黄疸が出る前に胆管がんや膵臓がんを発見するのはやはり困難であるのが現状で、定期検診などでも発見されない場合が多いのです。そのため、黄疸が出る手前の肝機能異常があった時点で、その症状をどれだけ重要視して検査を進めていくかがポイントになると思います。通常は、肝機能障害が少しあったくらいでは経過観察するのですが、症状が良くならない、或は悪化しているのであれば、画像診断や超音波診断、CTで確認したほうがよいでしょう。CTであれば患者さんへの侵襲はそれほど大きくないので、まずはこの検査で確認することをお勧めします。私は外科医なので通常検査診断をしていないのですが、ちょっと異常があるなと感じた患者さんに対しては、内科の先生にお願いして一通り検査をしてもらっています。

肝胆膵外科治療と集学的治療
肝胆膵外科における腹腔鏡下手術はどのような手術が多いのでしょうか

 実際に肝胆膵領域の手術というのは大手術が多く、腹腔鏡下手術だけではなくて開腹を要する手術のほうが多いですね。開腹を要する手術を腹腔鏡下手術に応用する動きもありますが、使用する道具も技術も異なるので難しいですね。腹腔鏡下手術の適用になる膵臓の疾患は多くありません。例えば、膵癌のほか膵臓の神経内分泌腫瘍(NETともいわれ、膵臓の内分泌細胞に発生する腫瘍)や嚢胞性腫瘍(粘液を生産することで膵臓の内部や周囲に嚢胞をつくる腫瘍)、SPT(Solid-pseudopapillary tumorという上皮性腫瘍)等ですが、一番多いのは神経内分泌腫瘍でしょう。病変が膵臓の尾側や中央部にあると、腹腔鏡の適用になります。私が試みたのは、腹腔鏡下膵切除術です。膵臓という胃の奥に位置する20㎝ほどの臓器を切除する際、体の奥のほうにある臓器のために、通常、開腹手術で行うのですが腹腔鏡下で行いますので、限られた施設でしか行えません。この腹腔鏡下での手術は患者さんへの侵襲を小さくするために開発され、2012年にこの術式が保険収載されました。このように収載されて間もない新しい術式ですが、使い慣れた道具で手術をすることができましたので、患者さんに「私にとっての最初の症例になりますが、よろしいでしょうか?」とお話をして受けていただいたことがありました。 
 私は今まで、手術経験や症例数、どのような機材を使った手術なのかという使用器具の詳細など、患者さんにきちんとご納得いただいた上で手術を受けていただけるように、詳しく説明してきました。新しい術式の場合、開腹手術で使う器具と腹腔鏡下手術で使う器具はほとんど同じものを使いますので、今まで使ったことのないような新しい器具を使うわけではありませんから初めてこの手術を受けていただいた患者さんへの説明には難しさもありました。ただし、膵臓の部分的切除はもともと行っていたので「心配ないはずです」と患者さんに正直にお伝えしました。
 腹腔鏡下膵切除術での手術が無事終わると、患者さんには翌日から少しずつ動いていただき水分摂取も開始しました。 また、その水分摂取開始日の翌日には患者さんに食事をとっていただいたので、回復は非常に早かったですね。さらに、経口摂取できるようになれば、飲み薬で痛みを取ることもできます。また、腹腔鏡下手術であれば、開腹手術と違って腸管が空気にさらされる時間が少ないので、腸管の麻痺が軽度で済みますから腸の動きが早く戻るので食べることができるようになります。このように腸管の麻痺が軽度で済まないと腸の動きが早く戻らず、このため食べ物を受け付けず吐いてしまい、回復が遅くなります。この術式ですと患者さんの傷が小さいので、痛みが少ないです。今は硬膜外麻酔によって痛みはかなり軽減されますので、患者さんの負担は大変少なくなったと思います。


腹腔鏡の技術が進歩しているのですね

 腹腔鏡はもともと婦人科領域で不妊症の原因を診断するのに使われていました。その後、婦人科の先生が最初に腹腔鏡で胆のうを摘出したのをきっかけとして、腹腔鏡が我々の外科の領域に入ってきました。胆のうの摘出に始まり、大腸、脾臓、胃、泌尿器科で言えば腎臓、婦人科であれば卵巣の疾患などの治療で使われています。
 昔の腹腔鏡の使い方としては診断に使われており、患者さんに麻酔をしてから内視鏡を挿入し内部を診るだけなので、視野は広くありませんでした。ところが、腹腔鏡を手術で使用する場合は異なります。腹腔鏡下手術では、気腹といい腹部に二酸化炭素を入れてお腹を風船のように膨らませますので、視野が広くなります。
 胆石症の手術においては腹腔鏡下手術が主流ですが、上腹部の開腹手術を数回されている患者さんに対しては相当な癒着が予想されますので、最初から開腹手術を行います。腹腔鏡下手術ではガスを腹部に入れてパッと腹部が膨らんでこないと視野が取れないからです。また、初期のがんであれば腹腔鏡下手術で対応できますが、進行していた場合は腹腔鏡では対応できません。実際に腹腔鏡で手術を始めても、思ったより癒着がひどい場合は開腹手術に移行することもあります。例えば、胆のう炎の早期であれば、胆のうはむくんでパンパンに腫れ上がっていますが癒着が少なく、仮に癒着していても剥がしやすいので、腹腔鏡で手術ができます。しかし、時間が経つと癒着が強固になるので、剥がすのが困難になってきますね。腹腔鏡手術による胆嚢摘出術は4か所の穴をあけて行いますが、最近ではさらに低侵襲の手術ということで穴をあける個数を減らして行うReduced port surgeryや臍の一個の穴から複数の鉗子を入れて行うSingle port surgeryも行われるようになってきています。


がん治療においては外科手術に加えて抗がん剤治療や放射線治療などを併用した集学的治療が行われているそうですね

 すでに進行してしまったがんの患者さんに対してできる治療は、昔は手術だけでしたが、現在でもまずは患者さんの状態から手術で腫瘍を切除できるのか否かを判断しています。腫瘍を切除することができるかどうか曖昧な場合はまず抗がん剤治療をし、腫瘍を縮小させることに成功すれば切除できる場合があります。抗がん剤の使い方も多様になり、術前に行う場合((※2)ネオアジュバント療法)や再発防止の目的として行う場合((※3)アジュバント療法)、腫瘍を切除できない患者さんの初期治療として行う場合など、患者さんの症状に合わせて様々な組み合わせで抗がん剤は使われています。また、手術ができない患者さんに対して抗がん剤治療を続けたら、手術できるようになった方も稀ですがいらっしゃいます。このように化学療法のウェイトが高くなってきています。
 大腸がんが進行してしまいステージⅢである場合、手術した後どの化学療法を行うのかはガイドラインで一応決まっていますが、その通りに治療を進めることができない場合があります。それは術後にがんの再発を抑制するために抗がん剤治療をしますが、それでも再発してしまう患者さんです。この場合は抗がん剤に(※4)分子標的薬を加えて治療を続けます。私はこの治療の効果は上がっているという印象をもっています。私としては、抗がん剤治療の期間をもっと延ばせればと思っています。例えば、術後補助療法を半年続けてぴたっと終えてしまう場合があるのですが、さらにその治療を続けられるようにしっかりとした効果を示したレジメンをそろえて治療法を変えて、さらに長い期間でこの治療を続けられないものかと思いますね。術後の大腸がん治療として抗がん剤治療をしても、肝臓に腫瘍ができ、再発してしまうこともあります。しかし、この場合はできた腫瘍を部分的に切除することができるケースが多くあります。また、すぐに切除ができなくても、化学療法に変化を持たせることで、肝臓の病変部位を切除できるようになる場合があります。このように大腸がんの場合、さまざまな治療の方法があります。
 私は手術後の治療はやはり抗がん剤の治療がメインだと思っていますが、化学療法の効果をさらに高める温熱療法なども組み合わせるといいですね。この温熱療法は(※5)ハイパーサーミアといいます。このように化学療法の効果を高める療法もありますので、うまく組み合わせて最大限の治療効果を出していきたいですね。


肝胆膵外科を専門にしたきっかけと医師の育成
肝胆膵外科は難しい領域だといわれていますが、先生はなぜこの領域を専門にされようと思われたのでしょうか

 もともと私は消化器外科を目指してきたのですが、肝胆膵外科に携わるようになったのは医者になって4年目くらいですね。たまたま上司から誘われたという理由だったのですが、この領域ならではの難しさもあり苦労も多かったですね。例えば、私が執刀し始めた頃は、肝臓の手術での出血のコントロールが難しかったですね。肝臓は実質臓器なので、肝臓の中に多くの血管と胆管があります。肝臓の中には肝動脈や門脈などがありそれが細いところですべてつながっているので肝臓を遮断して切除していくときに、血管が露出します。この露出した血管を処理する際に、血管を少しでも傷つけてしまうと、あっという間に出血してしまうというのが、肝臓の手術の難しいところでした。当時は肝臓の手術もほとんど普及しておらず苦労が多かったのですが、未知の多い分野の中を進んでいくという醍醐味もあり、今に至ります。


先生は日本肝胆膵外科学会高度技能指導医でもあり評議員でもいらっしゃいますが、医師を教育する際どのような点に気を付けていますか

 赤い血を見ると、血がのぼってしまう医師もいると思います。私も昔はそうでした。医師になって間もない頃は血を見て慌ててしまう場面もあると思うんです。しかし、手術を経験する中で、ここをこうしてしまうと状況が悪くなるという危険性を事前に察知し、だんだんと先が見えてわかるようになってくると、慌てなくて済むようになります。
 私は肝臓の大きな手術や膵臓の膵頭十二指腸切除術などの大手術をやってきましたが、それらの術式を若い医師に教える際、一通りの手技をマスターした後は「こう進めれば安心だよ、こうやれば大丈夫だ」という術式のポイントを一つひとつ伝えてきました。術式では、ある程度大事な局面というのは決まっています。例えば、膵臓の膵管と腸を縫い合わせる場合、膵管というのはとても細い場合があり縫い合わせるのが難しいのですが、その吻合方法を普遍化することで、自分以外の誰がやっても同じように縫い合わせることができるよう、そのポイントを若い医師に伝えています。
 また、若い医師がトラウマを持たないようにしてあげることも重要です。例えば、若い医師が執刀した後、合併症を発症して患者さんが重症に陥ってしまったら、その執刀した医師はその手術に苦手意識を持ってしまい、ひどいときは二度とメスを持てなくなってしまう可能性があるかもしれません。若い医師がそのような状況に陥らないよう、初めて執刀した手術では、特に患者さんに元気で退院してもらえるように私たちがサポートしてあげることが大切です。無事手術を終えることができれば、若い医師はさらに意欲をもって取り組むことができると思います。医師の中にも器用な人とそうでもない人がいます。私はどちらかというと器用ではないタイプでしたが、一つひとつの手術に丁寧に向き合えばしっかりと経験が蓄積され、そうした事が患者さんの笑顔につながってきました。手術から患者さんを安全に生かして帰さなければならないので、100%の完治は難しくともそこに近づけるようにしなければなりません。私はこのような想いを抱き若い世代に教えてきました。


先生が患者さんと接するうえで大切にしていることはなんでしょうか

 新しい手技や技術を取り入れて患者さんの手術を行う場合の説明は、特に配慮して説明をしています。手術内容の説明、手術後の合併症のリスクやその発症確率の説明、そして、死という最悪のケースもあり得るという現実にも触れなければならないこともあります。このように患者さんにとっては厳しい現実を突きつけられる場合があり、手術前の患者さんの反応も様々です。そのため、私もあらゆる接し方を試みることがあります。手術前の説明中、患者さんの不安が私に伝わってくることもあります。患者さんに、「手術を受けますか?」と聞くと、「先生に任せるしかない」とおっしゃるのですが、「本当に私に任せていいんですか?」と逆に質問することがありましたね。私が一方的に話すだけではなく、患者さんとそのご家族の話も十分伺うようにしています。そして、医師には自信をもって患者さんに説明し、患者さんにその説明をしっかり納得していただき、信頼していただいたうえで手術に臨んでいただきたいと思います。手術で100%治るわけではありませんし、すべてがうまくいくわけではありませんが、手術後のケアもしっかり私たちがカバーしていかなければならないので、患者さんとの信頼関係をしっかり築いた上で、治療を進めていきたいと思っています。



※頼れるふくしまの医療人では、語り手の人柄を感じてもらうために、話し言葉を使った談話体にしております。


プロフィール
小山 善久氏(こやま よしひさ)

役  職 (2014年7月1日現在)
 一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院 副院長
 福島県立医科大学 臨床教授
 福島県立医科大学 客員講師

資  格
 医学博士
 日本外科学会専門医・指導医
 日本消化器外科学会専門医・指導医・消化器がん外科治療認定医
 日本肝胆膵外科学会高度技能指導医・評議員
 日本臨床腫瘍学会暫定指導医
 日本がん治療認定医機構 暫定教育医

学  会
 日本外科学会
 日本消化器外科学会
 日本臨床外科学会
 日本肝胆膵外科学会
 日本内視鏡外科学会
 日本内分泌外科学会
 日本バイオセラピー学会
 日本臨床腫瘍学会
 日本癌治療学会
 日本膵臓学会
 国際膵臓学会
 IVR学会
 日本消化管学会
 日本外科代謝栄養学会


 一般財団法人大原記念財団
 大原綜合病院

 〒960-8611
 福島県福島市大町6-11
 TEL:024-526-0300
 FAX:024-526-0342
 URL:大原綜合病院ホームページ










◆用語解説◆

※1 集学的治療

がんの治療の際、外科療法、化学療法、放射線療法などを組み合わせて行うこと。
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※2 ネオアジュバント療法

手術前に行う化学療法のこと。腫瘍を小さくして手術ができるような状態にしたり、手術の成功率を高めたりするために行われる。
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※3 アジュバント療法

手術後に行う化学療法のこと。手術後のがんの再発や転移を予防するために行われる。手術を補う治療でもあるため、術後補助療法ともいわれる。
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※4 分子標的薬

細胞の持つ特異な性質を分子レベルで捉え、それを標的として効率よく作用するように作られた薬。例えば、がん細胞の特徴を認識しそれを狙って作用するため、正常な細胞へのダメージが少ないため副作用がより少なく、治療効果が高いと期待されている。
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※5 ハイパーサーミア

病変部位に40~43℃の熱を加えることによって、薬の効果を高めたり疼痛緩和のように症状をコントロールする療法。この療法は、人間の細胞は高熱によって死滅する性質を利用してがん細胞を攻撃するべく考え出された。
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