頼れるふくしまの医療人

今月の医療人紹介 

(2014年11月1日掲載)





一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科 副院長 兼 主任部長
鹿野 真人氏


誤嚥防止術の役割
誤嚥性肺炎に求められる 新しい声門閉鎖術(誤嚥防止術)の開発


 近年日本人の死亡原因の第3位(厚生労働省人口動態統計確定数より)は肺炎となり、そのうち70%が誤嚥性肺炎といわれている。こうした誤嚥性肺炎の増加は、これから迎える超高齢化社会の中でさらに深刻な問題となっていく。今回の取材では、独自の声門閉鎖術(誤嚥防止術)を開発し、今後の社会そして全国に先駆けて新しい医療・介護の形を提案しはじめた一般財団法人大原記念財団大原綜合病院の副院長で耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科の主任部長の鹿野真人先生に話を伺った。鹿野先生はこれまで頭頸部外科手術のエキスパートとして活躍しながら、嚥下の分野にも力をいれてきた。鹿野先生の声門閉鎖術は、患者様のADL(Activities of Daily Living)向上に大きく役立っている。



重度誤嚥のADL(Activities of Daily Living)向上に向けて
近年、誤嚥性肺炎が増加していますが、誤嚥の仕組みや現状について教えてください


出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科 副院長 兼 主任部長
鹿野 真人氏 「重症誤嚥の治療を考える」 を元に
医療人ネットワーク合同会社で手を加え作成
 人間の咽喉(のど)は解剖が非常に複雑で、重要な5つの脳神経(三叉神経、顔面神経、舌咽神経、迷走神経、舌下神経)によって口腔・咽頭領域はコントロールされています。それらの神経がメカニズムとして働いていることで、口腔内に摂取された食物や唾液は咽頭に送り込まれ(随意運動)、次に咽頭から食道に送り込まれています(嚥下反射)。この嚥下反射が正常に機能している場合は、喉頭蓋が喉頭の入口部を塞ぐことにより異物(食物や唾液:以下同意)が気管に入るのを防いでいるのですが、嚥下反射が障害されたり低下したりすることによって異物が肺に入ってしまうのが誤嚥です。通常は仮に誤嚥を起こしたとしても咳反射によって肺から吐き出される仕組みになっています。ところが、咳などの気道防御反射の機能が低下してしまうと吐き出しが困難になります。誤嚥が原因となって肺に侵入した細菌が増殖して引き起こされるのが誤嚥性肺炎ですが、誤嚥が頻繁に起こるようになったり、気管に入る異物が多量であったり、さらに気道防御反射がうまく機能しなくなり異物の喀出ができなってしまった状態が「重症誤嚥」であり、その結果、誤嚥性肺炎が繰り返されることになります。

 重度誤嚥から誤嚥性肺炎が起こる原因には、老化に伴う嚥下機能の低下や脳血管障害(脳梗塞、脳出血等)、神経筋疾患(パーキンソン病)等による嚥下反射機能の低下等があります。

出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科
副院長 兼 主任部長 鹿野 真人氏
最近では慢性閉塞性肺疾患(Chronic Obstructive Pulmonary Disease:COPD)や心不全の患者さんが増加していて、この患者さんたちは痰の喀出力がないことから誤嚥に弱いので、少しでも誤嚥するとすぐに肺に炎症を起こしてしまうため深刻です。また、高齢者の転倒による大腿骨骨折や癌の手術による入院で、2週間以上寝たきり状態になったり摂食が禁止されたりすると嚥下力は途端に低下し、重度誤嚥の入口に立ってしまうことになります。このように嚥下というのは精密な機器のようにとても壊れやすく、加齢とともに機能が低下(劣化)していく特徴があるのです。
 近年、日本人の死亡原因の第3位が肺炎となりました。そのうちの70%が誤嚥性肺炎であり、年々増加しています。この増加の原因には医学の進歩による平均寿命の延長が大きく影響しています。救急医療の充実で助からなかった患者さんが助かり、麻酔の安全性の向上で昔は80歳以上の患者さんにがんや骨折の手術を行うことなどほとんどありませんでしたが、現代では当り前のようにそれが行われるようになりました。こうした医学の進歩は素晴らしいことなのですが、その半面で重度誤嚥の原因となる意識障害、寝たきりや手術後の栄養不足による筋肉減少症の患者さんが多くなり肺炎の増加につながっています。



地域の高齢化、重度誤嚥に対する治療の現状はどのようになっているのでしょうか

 私は前職の福島県立医科大学から当院に移った当初、急性期病院なので元気に退院していく患者さんが多いだろうと思っていました。いざ働き始めてみると施設からの紹介患者さんも含め誤嚥性肺炎で寝たきりの患者さんが多いことに驚きました。

出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科
副院長 兼 主任部長 鹿野 真人氏
しかしこのことは、急性期病院でさえも高齢化の影響を避けきれない状況になって来ているということなのだと思っています。
 誤嚥性肺炎の治療は肺炎の原因となる細菌に対する薬物療法が行われますが、一度完治しても再発し易く、その都度、急性期病院に搬送され入退院を繰り返す方がほとんどです。そうした現状で、誤嚥性肺炎を繰り返し起こす方や重度誤嚥により経口摂食が困難な方に対する治療法は口からの食事が禁止と栄養補給のための経皮内視鏡的胃瘻造設術(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy:PEG)が主流となっています。ただ胃瘻は唾液等の分泌物や胃食道逆流の気管内侵入には無力で誤嚥性肺炎の防止には不十分であるにも関わらず、容易に造設できる胃瘻はここ十年で爆発的に普及してしまいました。そして相変わらず在宅や施設の現場では患者さんは痰や咳に悩まされ、介護者は介護負担の軽減にはつながらず、肺炎の再発に怯え口から食べることを禁止されたまま生活が続いています。そうした中で厚生労働省は、今年から(平成26年)胃瘻の医療費抑制策として胃瘻造設術の大幅な診療報酬減額に踏み切りました。しかし、代替の治療法の選択肢が提示されたわけではありませんので、今後、患者さんたちが栄養摂取の問題で宙に浮いてしまうようなことが起こり得る状況になってしまいました。




新しい医療:声門閉鎖術
先生は独自の声門閉鎖術を開発されたと伺っております、詳しく教えていただけますか

 誤嚥の原因は気道と食道が交差することにあります。このため声門閉鎖術ではその交差をなくし、気道と食道を完全に別々の経路に分離させてしまいます。そのときに喉仏の裏にあるV字型の声帯で作られる声門を全て閉じて食道から気道への経路を完全に閉鎖することから、声門閉鎖術といいます。手術によって発声はできなくなりますが、元々話す能力がある人はその機能が残されていますので、電気式人工喉頭等の代用音声によって発声することができます。
 これまでの喉頭閉鎖術では、気道を分離するため気管切開孔の造設と気管カニューレ装着が必須で永久に外すことができませんでした。そこで私は、これまでの誤嚥防止術を改良して、気管カニューレ装着の必要ない独自の声門閉鎖術を開発したのです。気管カニューレ装着によるリスクからの解放は、今後加速する少子高齢化社会における老々介護生活の中で、非常に大きな問題解決に繋がることだと思っています。声門閉鎖術は2007年から開始して7年目になりますが、これまでの症例実績数は250例程になりました。この数は全国的に見てもダントツトップです。
           出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
     耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科 副院長 兼 主任部長 鹿野 真人氏

先生はどのようなことから声門閉鎖術の開発に至ったのでしょうか


出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科
副院長 兼 主任部長 鹿野 真人氏
 気管カニューレは、気管切開手術後の気管切開孔に装着することで気道の確保、気道閉塞の防止、唾液等の分泌物の吸引などを可能とする器具で、重度の誤嚥や誤嚥性肺炎に対する下気道(咽頭から先の部分)管理としても使用されていました。しかし気管カニューレが食道の狭窄をはじめ嚥下機能を障害し、誤嚥を増悪させる原因にもなっているのです。また、長期間の留置となると肉芽・瘢痕、狭窄、出血などのリスクも加わり、さらに気管カニューレの汚染と気管孔肉芽は細菌増殖の巣となり肺炎の原因になることもあります。本来簡単に取り外せないように固定された気管カニューレを、認知症の患者さんなどは強引に毟りとってしまうことがあります。このため万が一外れてしまったときの窒息等の不安が常にご家族につきまとっているのです。そうした吸痰処置の介護負担や不測の事態への対処の問題は、気管カニューレを装着した患者さんの介護療養型医療施設等への受け入れを困難にしているケースが非常に多い状況にあります。それにもかかわらず気管カニューレを装着された重症誤嚥の患者さんが増加していることも事実です。そのようなことから私は、患者さんの気管カニューレを外してあげて、施設や在宅の場にスムーズな移行ができるようにしてあげたいと思いました。それが声門閉鎖術を考える上での最初の目的でした。

 

治療のポイントや治療による特長を教えてください

 声門閉鎖術の最大のメリットは完全に誤嚥を防止できることです。誤嚥に苦しむ患者さんにとって最もつらいことは咳や多量の痰が続くこと、そして肺炎の恐怖です。介護するご家族は夜間5〜6回も起きて痰を取る吸引の処置が必要になり、身体的にも精神的にも大きな負担になっています。声門閉鎖術は痰を激減させ肺炎のリスクから解放し、さらに介護の負担を減らすことができ、結果、家族の元気につながることを患者さん、家族と医療者に理解してもらうようにしています。

出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科
副院長 兼 主任部長 鹿野 真人氏
 また、そしてこの術式は手術としての侵襲が非常に少ないということを特長としていますので、高齢の方や基礎疾患をお持ちでも安定期の方であれば手術が可能です。当院の昨年度(2013年)までの症例数は205例で、そのうちの凡そ100例は80歳以上の方でした。また、この手術は前日に熱が出ていたとしても熱の原因がそもそも誤嚥性肺炎にあり、それを直接治療する手術であることから、多くの場合は麻酔科の先生と相談しながら手術を実施することができています。手術で気道と食道を完全に分離させるため、手術が終了した瞬間から誤嚥は起こらなくなり、肺炎は回復に向かいます。
 それから、手術によって胃食道逆流の心配がなく安全に胃ろうからの栄養投与が行えるようになりますので、胃瘻造設術にプラスアルファする術式としても声門閉鎖術は非常に有用だと思います。ただし、声門閉鎖術は外科的な手術治療ですので誰もが対象になるわけではありません。インフォームド・コンセントを行う中で、患者さんの意志表示やご家族の意向がしっかりされていることも重要です。また、もともと疾患を持っている患者さんに対する治療法ですから低侵襲とはいえ手術によるリスクはあります。特に高齢の方であれば、高齢であることだけで様々なリスクを抱えているわけですから、治療中に別の病気が発生したりすることは避けられません。そうしたことに同意された上でこの手術治療をプラスに捉えられる患者さんが対象になっています。



術後は経口摂食が可能になるそうですね、詳しく教えてください

 声門閉鎖術の開発で、当初の術式考案の目的であった気管カニューレを外すことが達成でき、それが誤嚥の防止にも繋がったことは患者さんにとって大きなメリットです。さらにそれ以外にも患者さんの喜びに繋がることとして、手術後は食べた物は完全に食道にしか運ばれなくなりますので、好きな物を安全に食べることができるようなります。その程度については患者さんのもともとの病状や回復状態により様々なので、何でも食べられるようになる人もいれば、少しの食事が可能になる人やあまり変わりがない人もいます。

出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科
副院長 兼 主任部長 鹿野 真人氏
ただこれは、患者さんが治療のゴールをどこに設定するかによって変わってくることですから、経口摂食を目的とする方、カニューレを外すことで施設に入れることを目的とする方等、様々な目的を達成されることでご満足いただけていることを実感しています。
 私はもともと頭頸部癌の専門で、嚥下の分野に入っていったことにはきっかけがありました。それはこれまで沢山の頭頸部がんの患者さんの治療を行ってきたことで、人間にとって食べることや喋ることの重要性を再確認したことにありました。その中でも特に「食べられる」ということが最重要だということを知ったのです。がんの治療で長年経口摂食ができなかった患者さんたちは、食べられるようになると涙を流しながら私の手を取ってくださいます。そして私も固い握手を交わしながら一緒に喜びを分かち合います。そうした患者さんたちの姿を見ている中で、より多くの患者さんたちに食べる機能を優先できる治療があることを示してあげたいと思ったのです。手術治療を決めた患者さんたちは、「どんなことをしてもコーヒーがもう一度飲みたい!」とか「絶対にお寿司を食べてやる!」とおっしゃいます。そして手術を受けて経口摂食ができるようなると、大好物を食べられることをとても喜んでくださいます。またそういう方たちの姿を見た周りの人たちは「こんなふうに食べられるようになるんだ」、「食べたほうが体は元気になるんだ」というふうに理解をしてくださっています。
 耳鼻咽喉科の領域である頭頸部は、話す(発声)、食べる、味を感じる(味覚)、聞く(聴覚)・においを感じる(嗅覚)等の機能が詰まっている宝庫です。この分野を専門とする私が当院に着任したことで役に立てることは、間違いなく嚥下の分野だというのはよく分かっていましたので、現在はそれで嚥下治療に軸足を置いています。


発声機能を残したい患者さんに対する治療法はあるのでしょうか

 誤嚥の患者さんのほとんどは高齢者ですが、しばしば脳幹梗塞や神経難病などの患者さんの中には意識や言葉の障害がないにもかかわらず、重度誤嚥に苦しむ若い方が少なからずおります。そうした若い患者さんほど発声機能を温存したい方が多いため、その方たちには声門閉鎖術に加えてもう一つの誤嚥防止術の喉頭蓋管形成術を提示しています。この手術では、発声を可能にするために声門を全て閉じずに小孔を残します。そうすると気道を確保するため設ける気管孔を押えることにより発声することができます。この治療法は少し複雑な手術ですし、全国的に見ても対応している医療機関は少ないのですが、当院では実施しています。この手術でも、術後から経口摂食が可能になりますが、発声を可能にするために残存した小孔から摂食したものや唾液などの分泌物が出てくるということがあります。ただ、これは拭けば大丈夫なので然程問題はありません。このように当院では重度誤嚥に対して2つの誤嚥防止術の両輪を選択しながら治療を行っています。また、術後の嚥下リハビリテーションや中等症の方には今回触れなかった嚥下改善術という術式も選びながら、より患者さんに合った治療を提供しています。




治す医療から「支える医療」へ
今後迎える超高齢化社会では嚥下の問題がより深刻になると思います、先生はどのようにお考えでしょうか

 これからの日本の医療は、治す医療から「支える医療」へのシフトチェンジが必要ではないかと思っています。それをするには自分自身がまずその必要性を実感しなければできませんので、これまで私は海外の発展途上国(バングラデシュ、ネパール等)へ出向き、医療経験を積む機会を得るようにしてきました。そうした国に行ってみると日本の医療の現状が良く分かります。例えば平均寿命を比べてみると、これらの国が66~69歳なのに対して日本は2014年には男女ともに80歳を超え、女性に至っては86.61歳で世界一という状況にあります。そうした状況と将来の社会を考えると今後は治す医療ばかりではなく、

出典:一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科
副院長 兼 主任部長 鹿野 真人氏
歳を重るごとに新たな人生のステージが用意されていることに合わせて、それを少しでも手助けしてあげるような「支える医療」や「支える治療」が必要ではないかと思うのです。
 今後の日本が迎える超高齢化社会で元気な高齢者は一握りだと思います。そうした社会の中で嚥下の患者さんがあまりにも増え続けると、病院は飽和状態になってしまいます。また、そのときに在宅や施設へ移行するための方策が整っていなければ、「誤嚥」というのはまるで刺さった棘のようなものとなり、人々が終の棲家をみつけることを困難にする原因になりかねません。そうした棘を取ってくれる医療として、嚥下治療は一つのキーワードになると思っています。そのようなことを考え、私は嚥下治療が在宅医療の分野でも重要な位置を占めることを見据えながら嚥下の分野に力を入れてきました。



先生が開発された新しい術式による治療を、今後の医療の中でどのように展開していきたいとお考えでしょうか

 在宅医療の鍵は“安心して看られる”ということに限ると思います。それは在宅に居続けることができる、あるいは病院から在宅に移行しても安定できるような医療に転換するという意味です。在宅医療の始まりとしては、例えば高齢の方が誤嚥性肺炎で入退院を繰り返すようなときに「次に自宅に戻って再び肺炎を起こしたらどのような治療法を選択したい」あるいは「もう治療は選択したくない」、まずそうした意志をご本人がしっかりと認知されている間に確認することが必要だと思います。これまでの医療ではそうしたことを避けてきた部分があると思います。その点では、「支える医療」へシフトチェンジには医療者の意識改革も必要ではないでしょうか。そして、そのきっかけとして「食」が大きなポイントになると思います。例えばご本人の意志が「最期まで好きな物を食べたい」ということであれば、その意志に沿うこととして声門閉鎖術はお役に立てます。そういう点で私たちの声門閉鎖術の治療は先駆けですが、将来的には耳鼻咽喉科の医師であれば必ず誤嚥の手術治療が行えるようになることが理想です。そのために、これまではまず手術を希望される患者さんのなるべく近い所に医師がいることを目指して、北海道から沖縄までの地域性を大事に考えながら啓発活動に取り組んできました。最近では学会での発表を地道に重ねてきた成果もあり、全国各地域から声門閉鎖術の術式を覚えたいという医師が増えてきました。  
 これまで当院に勉強に来てくださった先生がたは述べ30名程になります。この手術は決して難しいものではなく、特殊な技能を持つカリスマの手術でもありません。私はより多くの医師に、高齢の方でも状態がよくない人でも安全に行える、 ということを実感してもらいたくて医師の技量による差が出ないような術式として工夫を施しながら確実なものにしたつもりです。また現在、私は在宅緩和ケア県北地域連携会の地域の議長としても活動しているのですが、この地域は在宅緩和ケアについて日本のモデルケースになっていて、在宅で看取りまで全て行ってくれる熱心な先生が市内に3名もいます。終末期の医療・治療の中でも嚥下は大きく関わってきますので、今後も患者さんやご家族を支えるための病院と在宅の連携体制を考えながら、嚥下治療に取り組んで行きたいと思っています。


※頼れるふくしまの医療人では、語り手の人柄を感じてもらうために、話し言葉を使った談話体にしております。


プロフィール
鹿野 真人 氏(かの まこと)

役  職 (2014年11月1日現在)
 一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
 副院長 兼 主任部長
 がん医療相談支援センター長
 (福島県立医科大学臨床教授)

専門分野
 耳鼻咽喉科・頭頸部外科

資 格 等
 医学博士・耳鼻咽喉科学会専門医

所属学会
 日本耳鼻咽喉科学会
 日本頭頸部癌学会
 日本頭頸部外科学会
 日本気管食道学会


経  歴
 1984年福島県立医科大学 卒業
 1984年長野県佐久総合病院 研修医
 1989年愛知県がんセンター 頭頸部外科
 1991年福島県立医科大学 耳鼻咽喉科・頭頸部外科
 2005年大原綜合病院 耳鼻咽喉科・頭頸部顔面外科


 一般財団法人大原記念財団
 大原綜合病院

 〒960-8611
 福島県福島市大町6-11
 TEL:024-526-0300(代表)
 FAX:024-526-0342
 URL:大原綜合病院ホームページ





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