頼れるふくしまの医療人

今月の医療人紹介 

(2014年12月1日掲載)





一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院 泌尿器科
主任部長 吉田 純也氏


患者さんに負担の少ない治療法を慎重に検討しながら、
常に最新の医療技術の提供を目指す


 高齢化に伴い男女ともに増加傾向にある泌尿器科疾患。このうち高齢の男性に発症することが多い前立腺肥大症や前立腺がんは増加の一途をたどっている。今回は、前立腺肥大症や膀胱がんに対する新しい治療法を取り入れ、泌尿器腹腔鏡技術認定また日本内視鏡外科学会技術認定を取得することでより安全な泌尿器腹腔鏡(後腹膜鏡)手術の遂行を目指している一般財団法人大原記念財団大原綜合病院の泌尿器科主任部長の吉田純也氏に話を伺った。吉田先生は、腎臓、尿管、膀胱、前立腺、精巣と、取り扱う臓器が多岐に渡っている泌尿器科領域の魅力や今後の抱負も語ってくれた。



増加し続ける前立腺疾患
診療の特色や患者さんの傾向について教えてください

 当泌尿器科では、尿路結石の治療をはじめ前立腺肥大症や膀胱腫瘍に対する経尿道的手術治療、また、腎、副腎腫瘍、腎盂尿管腫瘍に対する腹腔鏡手術(後腹膜鏡手術)治療を得意としています。外来患者さんの男女比は3対1ぐらいで、前立腺の疾患のリスクが高まる50代以上の男性が多く来院されています。女性の場合は、がんや結石で来院される比較的高齢の患者さんが多いのですが、30~40代で頻尿症状にお悩みの方も来院されています。


近年、前立腺肥大症や前立腺がんが増加傾向にありますが、それらの疾患に伴う症状にはどのようなことがあるのでしょうか

 前立腺に関わる代表的な疾患には、前立腺肥大症という良性疾患と前立腺がんがあります。前立腺肥大症は主に前立腺の移行域(内腺)といわれる部分に腫瘍が発生する良性疾患で、前立腺がんは主に前立腺の辺縁域(外腺)に腫瘍が発生する悪性疾患です。これらは発生部位が異なる別の疾患ですので、合併することはあっても移行するということはありません。ただ、両疾患とも高齢者に発症することが多い点や男性ホルモンが影響しているという点では共通しています。また、これらは良性疾患と悪性疾患という大きな違いがあるのですが、前立腺がんの初期の段階ではほとんど無症状で、

がんが進行して症状が出てきても前立腺肥大症と同じ様な症状が起きてくるため、症状のみでの鑑別は難しいといわれています。その両疾患の発症に伴う主な症状には、排尿(閉塞)症状や蓄尿(刺激)症状があります。排尿症状とは尿道の機械的な圧迫および交感神経の緊張に伴う機能的閉塞症状のことで、例えば、尿の勢いの低下、排尿までに時間がかかる、排尿が終わるのに時間がかかる、排尿が途中で途切れる等の症状が起こります。そして蓄尿症状とは前立腺が大きいことに伴う膀胱刺激症状のことで、主に頻尿・夜間頻尿や切迫性尿失禁(トイレまで間に合わずに漏れてしまう)、そして残尿感(排尿後も尿が残っている感じがしてスッキリしない)といった排尿後症状等が起こります。


先生のところでは前立腺肥大症の手術療法として新しい治療法を取り入れているそうですが、これまでの治療法とどのような違いがあるのでしょうか

 当科での前立腺肥大症治療のファースト選択肢は薬物療法で、近年は色んな種類の薬剤が出ていますので、その中から患者さんに合ったものをみつけていきます。ただ、薬物療法については疾患が初期の段階であれば効果が高いといえますが、症状が進行して尿閉状態や腎後性腎不全を起こしてしまった方や薬物療法で残尿が改善しない方に対しては、外科的治療法などの患者さんの状態に合わせた治療方針を立てていきます。
 前立腺肥大症に対する手術治療には、従来から行われてきた開腹手術(恥骨上式前立腺摘出術)や、最近までゴールドスタンダードといわれてきた経尿道的前立腺切除術(transurethral resection of the prostate:以下TUR-P )等の多数の術式があります。そうした中で、当科ではより患者さんに負担の少ない治療法を慎重に検討し、前立腺肥大症の新しいレーザー治療法のホルミウムレーザー前立腺核出術(Holmium Laser enuculation of the Prostate:以下HoLEP)を2013年から導入ました。
 これまでスタンダードといわれてきたTUR-Pは、尿道から電気メスを挿入して肥大した前立腺の内腺領域を削り取ることによって尿道を広げる術式で、その削り取る際の出血により内視鏡の視界が妨げられるのを防ぐために、多くの場合は非電解質溶液(電気伝導性を有さない溶液)の灌流液が使用されています。しかし、手術時間が長くなるにつれて(特に2時間以上)その灌流液(非電解質溶液)の影響による合併症(TUR症候群という低ナトリウム血症)を起こしやすいというリスクがありました。このためリスクを考慮しながら手術を行うことで内腺を全て切除しきれず、結果的に再発頻度が高くなってしまう、或いは十分に排尿の具合が改善されない等の課題がありました。
 これに対してHoLEPは、肥大した前立腺の内腺と外腺の間にレーザーを照射して内腺のみをくり抜き、モーセレーターという機器を使用して吸引・摘出できるという新しい治療法で、福島県の県北地域では当院のみが導入しています(2014.12現在)。この手術では、まず出血量が非常に少ないことがポイントで、さらに使用する灌流液が電解質溶液(電気伝導性を有する溶液)の生理食塩水なので、合併症のリスクは大幅に減少します。


 これら2つの治療方法をさらに分かりやすく説明するため、一般的に果物のミカンに例えて比較されています。TUR-Pではミカンの実の部分を切除する(内腺を削り取る)ためミカンの果汁(血液)が多く出るのに対して、HoLEPはミカンの実が内腺でミカンの皮を外腺と考えると皮から実を剥がすように切除しますので実が傷つかずに果汁(血液)があまり出ません。例えば、高齢の方には脳梗塞や狭心症や心筋梗塞の予防目的で抗凝固剤とか抗血小板剤等を服用している患者さんが多いのですが、そのような方でも手術適応になるケースがあるため、出血が少ない本手術が選択されます。このことにより術後の経過が順調でさらに、一回の手術で内腺を全て切除できますので再発率が少ないという利点があります。手術後は、3ヵ月間は毎月通院していただき、その後は患者さんの状態に合わせて半年後、一年後というかたちで経過を診て行きます。導入からまだ1年ですが、手術を担当している私たちの印象も非常に良く、TUR-Pと比較すると安心して術後管理ができていますし、治療に対する患者さんの感想も良いです。


前立腺がんについては初期の段階では無症状と伺いましたが、早期発見は可能なのでしょうか

 前立腺がんの早期発見には、前立腺特異抗原(Prostate Specific Antigen:以下PSA)検査が非常に重要となります。PSA検査というのは簡単な血液検査ですが、精度は高いといわれています。現在このPSA検査の受診開始年齢について、日本泌尿器科学会のガイドライン(2008年版)では一般には50歳以上が推奨されており、リスク要因の一つに遺伝的要因があることから家族歴がある方(第一近親者〈親、兄弟、子〉に前立腺癌患者さんがいる)には40歳以上からの検診受診が推奨されています。
 この検査におけるPSA基準値は、0.0~4.0 ng/ml(年齢階層別PSA基準値の場合:64歳以下は0.0~3.0 ng/ml、65歳~69歳は0.0~3.5 ng/ml、70歳は0.0~4.0 ng/ml※同ガイドラインより )が推奨されています。加齢や前立腺の良性疾患で上昇することもあるため4.0~10 ng/ml未満はグレーゾーンと呼ばれており、がん発見率は凡そ30%といわれております。そして、10.1ng/ml以上からは数値が高くなるほどがんの可能性は高くなり、転移した状態で発見される確率も増えます。このため「PSAが高い=がん」ではありませんが、当科では4.0 ng/ml を超えている方に対して精密検査の受診を勧めるようにしています。以前は、この精密検査が侵襲を伴う検査であることから医療者側に消極的な面がありましたが、近年の前立腺がんの発生頻度の高さや精密検査でのがんの発見率の高さから、最近では積極的な検査の必要性があると考えられるようになってきました。福島県でも各市町村で前立腺がん検診が行われています。特に高齢の方の場合は検診に対する関心が薄い傾向があるようなので、ご家族や周りの方からも積極的に検診を勧めていただきたいと思っています。


医学の進歩が著しい泌尿器科分野において、前立腺がん治療はどのように変化しているのでしょうか

 前立腺がんの治療は、米国に次いで日本でも医療支援用ロボット(da Vinci Si)支援下での根治的前立腺摘除術(以下RARP)に替わってきました。この治療法は、拡大視野かつ3D(立体画像)でみやすいことやロボット支援下での細かい手術が可能であること、また手術時の出血量の少なさ等から非常に治療がしやすいという理由で普及してきました。東日本においては福島県立医科大学附属病院に初めて導入され、2013年2月より治療が行われています。また、同院は都道府県がん診療連携拠点病院(※1)の指定を受けており、同年6月より前立腺がんの地域医療連携手帳(※2)の運用を開始しています。こうしたことから当科で前立腺がんと診断され根治手術を希望された患者さんは、同院の泌尿器科学講座に紹介させていただいています。今後も患者さんにとって最善の治療を提示できるように、こうした連携を大事にしながら、それぞれの特長を生かした診療を行うことを大事に考えていきたいと思います。


 

様々な尿路・生殖器系腫瘍へのアプローチ
膀胱がんの診断・治療に力を入れていらっしゃるそうですが、最新の診療について教えてください


 膀胱がんには、大きく分類すると上皮内がん、表在性膀胱がん、浸潤性膀胱がんがあり、これらは深達度によって分類されています。膀胱がんのうちの多くは表在性膀胱がんで、これまでの診断および治療では内視鏡手術の経尿道的膀胱腫瘍切除術(transurethral resection of the bladder tumor:以下TUR-BT)が行われてきました。しかし、TUR-BTは腫瘍の表面から削っていく方法なので、一つのポリープだった腫瘍組織がいくつもの組織片に分断されてバラバラになってしまうという問題がありました。そうすると標本を採った時に腫瘍の元の位置関係が不明となってしまいます。また、筋層が欠如している場合も多く、正確な深達度診断が得られないということもありました。そのようなことから膀胱壁のどこまで腫瘍が到達しているのかを調べることが難しく、治療方針を決定する上で非常に困っていたのです。そこで私たちは、まず正確な診断を得ることで患者さんに一番適した治療法を決定したいという思いから、表在性膀胱がんの正確な深達度診断と完全切除目指して2000年にJournal of Urologyで鵜飼先生たちによって報告された腫瘍組織を一塊切除できる経尿道的膀胱腫瘍一塊切除術(transurethral resection of bladder tumor in one piece:TURBO)を参考にした術式を2011年11月から導入しました。

 この術式を簡単に説明すると、腫瘍の周りの正常粘膜から切開を開始し、膀胱の浅筋層レベルで切除し腫瘍魂を一塊に剥ぎ取って膀胱内から摘出する方法です。そしてその摘出の際に、当科では私が考え出したESD用摘出のネットに腫瘍魂を包み込み、そのままシース(血管刺入部を保護する役割の管)ごと摘出します。私は、TUR-BTと比較してTURBOには次のような4つの長所があると考えます。①腫瘍と筋層を同じ面で見ることができるため、顕微鏡的に腫瘍の浸潤が一目瞭然で、診断が確実にできることから治療方針を決定するにあたり非常に参考になる。②腫瘍茎から切除するため出血点がすぐに分かり止血しやすい。③腫瘍茎からの操作で腫瘍自体に器具があまり接触しないことから、腫瘍を細かく切除せずに一塊に切除するため腫瘍細胞の播種が起きにくい。④閉鎖神経反射が起きにくい、または起きても穿孔しにくい。
 膀胱壁というのは薄くできているため、筋層レベルで切除していくと穿孔してしまう可能性がありますので手技の面では難しいということがあるかもしれませんが、私は治療を行っていて非常に良い印象も持っています。
 さらに最近の学会(2014年11月)では、「膀胱内平坦病変に対する内視鏡ビデオスコープシステム(Narrow Band Imaging:以下NBI)とTURBOを用いた診断と治療」を発表してきました。これについてはポリープに対する術式ではなく平坦病変に対する術式です。これまで膀胱平坦病変には様々な組織像があることから、鑑別が難しく、平坦であるがゆえ正常部と病変部との境界が分かりにくく、さらに周囲に付随する病変があることが多いということがありました。それがNBIとTURBOを用いることにより病変と周囲との関係が把握しやすくなり、平坦部を一塊に切除するため、組織量が多く確実な診断が可能となりました。さらに病的粘膜を直接切除するため、BCG膀胱内注入療法(※3)単独治療より上皮内がんの治療成績の向上に関与する可能性があると考えています。


腎臓にできる悪性腫瘍にはどのようなものがあるのでしょうか

 腎細胞がんと腎盂・尿管がんがあります。腎細胞がんは腎臓の腎実質(尿がつくられる部分)から発生した悪性腫瘍で、腎臓にできるがんのうちのほとんどはこれにあたります。この腎細胞がんは、一つの病変がみつかると衛星病変と言って近くに画像検査ではみつけられないほどの小さな病変が発生している場合があります。一方の腎盂・尿管がんは腎盂(尿の受け皿)から発生した悪性腫瘍で、このがんの場合は発見された時には進行していることが多く、腎盂(尿の受け皿になる部分)に発生するという性質から尿の通り道の全てに病変が多発する可能性があります。また、尿管壁は薄いために、筋肉の方に進出して周りに影響を及ぼし癒着していることがあり、手術時すでに摘出が非常に難しくなっている場合があり予後が不良です。 
 腎臓にできる腫瘍には良性腫瘍もあります。例えば、腎実質にできる腎血管筋脂肪腫(※4)は、小さいうちは脂肪成分が多いので鑑別しやすいのですが、大きくなってからは様々な像を呈してくることから腎細胞がんとの鑑別が難しい場合があります。その他にも腎嚢胞などの良性腫瘍があります。CTやMRIなどの画像診断で良悪性の鑑別をします。腎臓がんは進行してくると血尿や発熱、貧血、体重減少などの症状が現れてきますが、早期の段階ではほとんどが無症状です。このため当科を受診される患者さんのほとんどが検診の超音波検査で偶然に腫瘍がみつかって来院されます。腎臓がんや腎臓の良性疾患は原因が不明なものが多いのですが、一部には遺伝に伴う疾患もありますので、検診などは積極的に受けられたほうが良いと思います。

 腎臓がんの治療では、腹腔鏡下腎摘除術または腹腔鏡下腎部分切除が行われます。これについて泌尿器科領域では手術を行う臓器が後腹膜腔にあるため、患者さんの手術負担や合併症を軽減できる後腹膜鏡手術を行うことがほとんどです。ただ、進行して腫瘍が大きくなっている場合等は、後腹膜鏡では体腔内に操作スペースが広く取れない可能性があるため腹腔鏡でアプローチすることもありますし、大きな腫瘍になると開腹手術を行うこともあります。このため患者さんの状態によって手術方法を選択しています。ただ、開腹術と鏡視下術では術後の患者さんの回復の早さが大きく違います。鏡視下の方が筋肉を切らない分、術後の痛みが少なく傷も小さくて済みますので、適応がある方には積極的に鏡視下術を行いたいと思っています。近年、そうした理由から腹腔鏡手術が普及していますが、私は、患者さんにより安心して手術を受けていただけるように、泌尿器腹腔鏡技術認定と日本内視鏡外科学会技術認定を取得しております。この認定を取得したことは、私自身の自信にも繋がりましたので、今後も安全な手術の遂行を目指して精進したいと思っています。



泌尿器科領域の魅力
先生はなぜ泌尿器科の医師を目指されたのでしょうか

 一番の理由は、外科的な手技をやりたかったということがあります。そこで一般外科ではなく泌尿器科を選んだ理由は、この領域では診断から治療までを同一診療科で診ることが多いので、全てを自分の手で診られることに魅力を感じたからです。また、泌尿器科というのは名前のとおり尿の通り道の科で、腎臓、尿管、膀胱、前立腺、精巣と、取り扱う臓器が多岐に渡っていることも興味深く、やりがいのある診療科だと思いました。診断から治療まで同一診療科でみるという理由からは耳鼻咽喉科も選択肢の一つでしたが、医学生時代に泌尿器科のTUR-Pを見たことで心が決まり、泌尿器科医を目指しました。実際に診療を行うようになって、この診療科の奥の深さや挑戦し甲斐のある手術にとても魅力を感じています。医師の中には一度選択した道を途中で変更する方も少なくありませんが、私はこれまで15年間以上泌尿器科医としてやってきて、それで良かったと思える瞬間が沢山あります。それはこの診療科にそれだけ奥深さを感じていて、取り扱う部分の多さに面白みを感じているからだと思います。研修医の皆さんの中には興味を持って当科を回ってくれる方も結構いますし、回って良かったという感想も多いので、今後も関心を高めていただけるように私の経験も含めながら泌尿器科領域の魅力を伝えていきたいと思っています。
 当科は新しい治療法を取り入れてスタートしたところなので、これから症例数を増やすことでしっかりとデータを取りながら、そのメリットを証明していきたいと思っています。また、今後も日々勉強を重ねながら積極的に新しい治療法の導入を検討していきたいと考えていますので、そのために新たな医師や研修医の方にも力を貸していただけるよう、前向きに診療を行っていきたいと思います。



※頼れるふくしまの医療人では、語り手の人柄を感じてもらうために、話し言葉を使った談話体にしております。


プロフィール
吉田 純也 氏(よしだ じゅんや)

役  職 (2014年12月1日現在)
 一般財団法人大原記念財団 大原綜合病院
 泌尿器科 主任部長

専門分野
 泌尿器科、腹腔鏡手術

資 格 等
 医学博士
 日本泌尿器科学会認定専門医
 日本泌尿器科学会認定指導医
 日本透析医学会認定専門医
 泌尿器腹腔鏡技術認定医
 日本内視鏡外科学会技術認定取得者  

所属学会
 日本泌尿器科学会
 日本透析学会
 日本排尿機能学会
 日本Endourology・ESWL学会
 国際尿禁制学会(ICS)
 日本内視鏡外科学会  

経  歴
 1997年 富山医科薬科大学 卒業
       福島県立医科大学 泌尿器科
 1998年 福島県立会津総合病院
 1999年 米沢市立病院
 2000年 総合南東北病院
 2001年 福島県立医科大学
 2002年 星総合病院
 2003年 太田熱海病院
 2004年 福島県立医科大学
 2007年 大原綜合病院


 一般財団法人大原記念財団
 大原綜合病院

 〒960-8611
 福島県福島市大町6-11
 TEL:024-526-0300(代表)
 FAX:024-526-0342
 URL:大原綜合病院ホームページ








◆用語解説◆

※1 都道府県がん診療連携拠点病院

全国どこでも質の高いがん医療を提供することができるよう、全国にがん診療連携拠点病院を407箇所、特定領域がん診療連携拠点病院を1箇所、地域がん診療病院を1箇所、指定しています(平成26年8月6日現在)。
専門的ながん医療の提供、地域のがん診療の連携協力体制の構築、がん患者に対する相談支援及び情報提供等を行っています。
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_byoin.html
(厚生労働省がん診療連携拠点病院等 がん診療連携拠点病院等とはより引用)
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※2 地域医療連携手帳

がん患者さんが、手術など専門的な治療を行った後に使用するもので、患者さんの5年ないし10年先までの診療の計画を立てたものを、一冊の手帳にまとめたものです。
http://www.fmu.ac.jp/byoin/25syuyocenter/12criticalpath/
(福島県立医科大学附属病院 臨床腫瘍センターHPより引用)
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※3 BCG膀胱内注入療法

BCG(bacillus Calmette-Guerin:結核菌の弱毒菌)菌を用いた膀胱内注入免疫療法で、これまで最も高い臨床的有用性が確立した免疫療法といわれてきた。
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※4 腎血管筋脂肪腫

腎臓にできる腫瘍の一つで、発症原因は不明といわれている。血管、筋肉(平滑筋)、脂肪組織を構成成分とする腫瘍。多くは良性腫瘍でごく稀に悪性の経過をたどった報告がある。
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