頼れるふくしまの医療人

今月の医療人紹介 

(2016年5月1日掲載)





一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院
血液疾患センター長 神林 裕行 氏


地域がん診療連携拠点病院として提供する、
血液悪性疾患に対する専門的な医療


 治療の難しい疾患の一つとして挙げられる、血液の悪性疾患。その治療では主に化学療法や放射線療法、また分子標的薬による治療が行われており、近年では造血幹細胞移植を併用した強力な化学療法や放射線療法が注目されている。そうした中で血液疾患患者のさらなる予後改善を目指し、治療薬はめまぐるしい進歩を続けている。一方で同疾患はさまざま合併症が心配されることから専門的な医療を提供する血液内科と他科との連携は欠かせないもので、それを行うには血液内科が設置された総合病院でなければ難しいということがある。今回は「福島県内の患者さんが安心して県内の医療機関で治療を受けられる医療体制を築くこと、またその体制を継続させていくことが大事だ」と語る、一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院の血液疾患センター長 神林裕行氏に話を伺った。同センターでは最先端かつ高いレベルの医療を提供するため、積極的に医療提供チームのスキル向上にも取り組んでいる。



血液疾患とは
血液の疾患と一口に言っても、そこには様々な種類の疾患が含まれているそうですが、大きくはどのように分類されているのでしょうか

 血液は、血球成分(赤血球・白血球・血小板)と血漿成分(タンパク質、水分などの液体成分)からできています。血球は骨の中にある骨髄で生成されますが、そこでは造血幹細胞と言われる細胞が分裂を繰り返しながら各血球成分に成長していくというプロセス(分化成熟)を経てつくられています。血液の疾患には、簡単に言うと各血球成分が単独で異常をきたすもの、または複数の血球成分に異常をきたすものがあり、それぞれに病名がついています。患者さんへの説明の際に、「病気になった原因は何ですか?」とよく質問されるのですが、多くの場合はその原因が明らかになってはいません。ただ、多くの血液の腫瘍性疾患は遺伝子の異常であり、いくつかの遺伝子異常が重なることによって発症します。また、特殊なウイルスによって発症するもの、免疫性、薬剤性によるものもあります。
 血液の疾患は、大きくは腫瘍性と非腫瘍性に分けることができます。非腫瘍性の代表的な疾患は貧血(※1)で、赤血球に含まれる血色素(ヘモグロビン:Hb)の量が低下している状態です。貧血にも様々な種類がありますが、症例数として一番多いのは鉄欠乏性貧血、その次に溶血性貧血、巨赤芽球性貧血、また血球成分すべてが減少している状態のいわゆる汎血球減少という症状を呈する再生不良性貧血、そのほか特殊な貧血もあります。また、貧血以外では、血小板が減少してくる特発性血小板減少性紫斑病(ITP:idiopathic thrombocytopenic purpura)(※2)の患者さんがわりと多くなっています。それらの非腫瘍性疾患は、きちんと診断をつけて治療することで、多くの場合難治ということはなく治ります。しかし血液は体全体に関わりますので、例えば単純な貧血であってもその裏に他の疾患が隠れている場合があり、それを見逃さないようにすることが非常に大事です。その点については、今は健康診断などが積極的に行われるようになりましたので、各種血液検査の結果として異常が見つかり、その後の精密検査で悪性腫瘍が発見されるようなケースも多くなりました。一方で、腫瘍性については、治りにくく再発率の高い難治性疾患が多いという特徴があります。治療に時間がかかることから、患者さんやそのご家族などの負担も大きくなります。腫瘍性の疾患としては、白血病(急性白血病・慢性白血病)、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫(※3)、それから症候群になりますが骨髄異形成症候群(※4)、それら4つで腫瘍性疾患のほぼ9割以上を占めています。



血液の悪性疾患(造血器悪性腫瘍)
貴血液疾患センターでは血液疾患全般にわたり治療を提供されているそうですが、どのような疾患の患者さんが多いのでしょうか


血液内科病棟47床
 当センターにおける近年の月平均入院患者数は70名前後ぐらいで(2016年5月現在)、県内に血液疾患を扱う施設が少ないことから患者さんが集中してしまう傾向にあります。当センターでは血液疾患全般にわたって診療しており、受診される患者さんは多種多様ですが、腫瘍性疾患として見ると悪性リンパ腫が一番多くなっています。
 悪性リンパ腫とは、主に白血球の中のリンパ球の腫瘍化によって発症してくる悪性腫瘍で、いわゆるリンパ球のがん(悪性疾患)の一つです。血液の悪性疾患の年間の患者数は、人口10万人あたり数人から十数人ぐらいと絶対数は少ないのですが、近年の寿命延長に伴う高齢の方の悪性リンパ腫や多発性骨髄腫などは増加傾向にあります。悪性リンパ腫はホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に大別され、日本人には後者の発症率が高くなっています。リンパ球はB細胞、T細胞、NK細胞などから構成されているのですが、非ホジキンリンパ腫は腫瘍化した細胞によってB細胞性リンパ腫、T細胞性リンパ腫、NK細胞性リンパ腫に分類され、さらに病理組織学的に診断名は細分化されています。
 この疾患を疑う症状の一つにはリンパ節の腫脹があります。しかし病変は全身のリンパ組織またリンパ節以外のあらゆる部位から発生し、リンパ腫大自体の症状というのはありません。そのためお腹の中に腫瘍が発生した場合などは、非常に大きくなってから見つかるケースも少なくありません。表在リンパ節(首、腋の下、足の付け根(鼠径部)など)であれば比較的気付きやすいので病変が小さな段階で見つかることもありますが、実際には患者さんご自身が疾患に気付くことはなかなか難しいと思います。ただ、全身症状として発熱、体重減少、寝汗の3つの症状は参考になると思います。寝汗の程度については感覚的なものになりますが、原因のわからないような寝汗が続くような時には注意が必要です。また、白血病などでは、どこにもぶつけていないのに紫斑ができていたり、点状出血と言って赤い点々とした発疹のようなものが足や手にできていたり、その他にも鼻血や歯茎の出血などの出血傾向が見られることもあります。お話したような自覚症状が続くときには、医療機関への受診をお勧めします。

出典:一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院



悪性リンパ腫の診断には難しさがあると聞きますが、貴院ではどのような体制をとられているのでしょうか

 悪性リンパ腫は、病期が進行するとリンパ節以外の実質臓器、さらに骨髄まで病変が入っていきます(骨髄浸潤)。そのため病気の診断とともに病変の広がりを調べて正確に病期を診断することが重要で、血液検査、各種画像検査、骨髄検査、内視鏡検査(上部、下部消化管)、組織病理検査など様々な検査による全身検索が必要です。また悪性リンパ腫の場合は病理組織検査が必須となりますが、その診断は血液病理を専門としている病理医でも難しいことが多々あります。
 当院には血液病理を専攻している常勤の病理医がいますが、それでも他の病理の先生方の意見、特に経験豊富な先生の意見を必ず聞いてから最終診断を出していただくようにしています。しかし、そうした体制にあっても病理での最終診断が不確定になる場合や、病理医の先生方の間で意見が一致しないこともあるのです。そうした場合は、最終的に主治医が臨床症状などを加味し、総合的に判断した上で診断を出します。


血液の悪性疾患の治療は日進月歩と聞きますが、悪性リンパ腫についてはどのような治療が行われているのでしょうか

 血液の悪性疾患の最大の特徴は、抗がん剤が効くということで、抗がん剤治療のみで治癒を目指せる場合もあります。他の悪性疾患(固形がん)の多くは主に手術治療による腫瘍の摘出となりますので、その点は大きな違いではないでしょうか。
 悪性リンパ腫の治療は、主に化学療法(抗がん剤治療)や放射線療法が行われます。また、最近では造血幹細胞移植を併用した強力な化学療法や放射線療法も行われるようになっています。その移植療法とは、低下した患者さんの造血機能を回復させるために正常な造血幹細胞を移植する方法で、長期予後の獲得を目的としています。具体的には、まず前処置と言って移植前に患者さんの体の中にある病気の細胞を抗がん剤の大量投与や放射線の全身照射により強制的かつ完全に取り除きます。そうすることで造血機能は正常に働かなくなってしまうのですが、そこにドナーの方あるいは事前に採取・保存しておいた患者さんご自身の正常な造血幹細胞を移植し、機能を回復させます。前者のドナーの細胞を使用する移植を同種移植、後者を自家移植と呼びます。また移植に使用する造血幹細胞は、骨髄、末梢血、臍帯血(※5)から採取しますが、それぞれを骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植と言い、当院ではそれらの移植に対応しています。自家移植については末梢血幹細胞移植の頻度が高くなっていて、当院では移植に耐えられる方(各臓器の予備能力がある方)という条件付きで70歳未満を適応年齢としています。また同種移植では骨髄移植の頻度が高く、当院では50歳ぐらいまでを適応年齢とし、それ以上の年齢の方についてはご本人が希望され、適応があればミニ移植と呼ばれる前処置を軽くして行う方法によって65歳ぐらいまでの方を対象に実施しています。造血幹細胞移植の有効な疾患は、悪性リンパ腫以外にも白血病(急性・慢性)、骨髄異形成症候群、再生不良性貧血などがあります。
 また、悪性細胞の増殖に関わる特定の分子を標的にして、その増殖等を抑える分子標的治療薬による治療が有効な疾患もあり、その中には予後を劇的に改善させた画期的な分子標的薬もあります。ただ、近年いろいろな分子標的薬が出てきていますが、それらに対する効果をどのように評価するかという点では、まだ定まってはいないと思います。例えば治療にあたり有効率の高い薬は注目されますし、確かにある程度それが期待できる薬もあります。しかし有効率が高くてもすぐに再発してしまうようでは長期予後を獲得することはできません。一般の方々が各薬剤を評価するのは大変難しいことですし、有効率の高い薬と聞けば使いたくなるものですが、一時的に有効であってもそれが最終的な延命につながらない例というのは、実はよくあることなのです。そのようなことから有効率の高い薬と患者さんの寿命を伸ばす薬は必ずしもイコールではないと言えます。それから非常に高価な薬でもありますので、患者さんの年齢、社会的背景を加味することも必要だと思っています。

 血液の悪性疾患は、そうした様々な治療によって寛解(かんかい)(※6)を目指していきますが、いわゆる治療目標の設定は患者さんによって多少異なります。それには主に患者さんの年齢が関わってきますが、その他に身体的背景や社会的背景などを加味し、長期的な治療目標や治療戦略を立てることが非常に大事なことだと思っています。また、移植については前処置による身体的負担や合併症(移植関連合併症)を考慮することも大事です。特に高齢の方は合併症を起こしやすいため、無理に寛解を目指した治療を行うことで却ってQOL (Quality of Life)が悪くなってしまうこともあり得ます。一方で、若い方の場合は可能な限り寛解、またその上の治癒を目標にした治療を行いますが、血液の悪性疾患は難治性が多く再発率の高い疾患群なので、寛解に入ったから終わりということではなくその後の経過観察が必要です。治療は、予後を予測し最初からどのような治療戦略を取るのがベストなのかを考えながら、長期的な視野に立って実施しなければいけないと思っています。


移植療法は熟練した医師でなければ難しいと聞きますが、高度な治療と言われるのはどのような理由からでしょうか

 造血幹細胞移植療法には外科手術のような手先の技術は何も要りませんが、医師による予測と経験が必要かつ重要です。移植に際して起こることやその可能性があると予想される項目などは、今日までの臨床研究結果や各施設・各医師の経験からいくつか挙げられますが、まだまだわからない部分も多く難しい治療法なのです。ですからそこを埋めていくためには、治療の過程で“次にどういうことが起きてくる”から、“どういう手を早めに打たなければいけない”という予測を立てられるようになるための経験を積んでいくことが肝心なのです。当院では平成10年頃から移植療法を開始し、近年の年平均20数例(骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植の合計)と移植症例数を増やし、経験を重ねています。
 血液疾患に限った話ではありませんが、日本中どこの医療機関で診療を受けても同じ内容、同じレベルの治療を享受できるようにすることは理想だと思います。しかしそれを実行するためにはハード面、ソフト面ともに充実させる必要があるため、現実にはある程度は拠点化せざるを得ないと思います。ただ、その拠点化された施設間では診療内容に差が出ないように標準化する作業が必要で、そのための標準的療法を作るにはエビデンスを得るための大規模な臨床試験が欠かすことのできないものです。当センターでも、JALSG(Japan Adult Leukemia Study Group)(※7)LSG(Lymphoma Study Group)(※8)などの全国の臨床治療研究グループに参加しながら、新たな標準的療法の確立やその成績向上に貢献すべく臨床治験などに取り組んできました。そうして他の医療機関とも連携しながら全国の多くの専門施設と同様のエビデンスに基づいた標準的療法の提供を基本とし、最先端治療も含めた現在保険適応されている治療の提供体制を構築しながら、個々の患者さんの病状に合わせた治療計画を立案し実施しています。


貴院ではセンターシステムを導入してチーム医療に力を入れているそうですが、貴センターでは、どのような体制をとられているのでしょうか

 血液の悪性疾患は、全身の合併症が多いという特徴を持っていることから、他科の先生方との連携は必要不可欠です。ですから血液内科というのは総合病院でしか存在することができませんし、血液疾患に限らずすべての病気を治療するにあたってチーム医療は重要なのです。当院の各センターは、正にそのチーム医療を重視した組織です。
 当センターには、診療科としては血液内科の他に病理診断科、放射線科が所属しており、スタッフとしては医師、看護師、リハビリスタッフ、臨床検査技師、放射線技師、カウンセラー、栄養士などの様々なスタッフが関わりながら医療を提供しています。特に移植療法では輸血治療を頻繁に行いますので、輸血に詳しい臨床検査技師の力を借りることで輸血治療がスムーズに運びます。また、最近は治療を進めるにあたり積極的にリハビリテーションを取り入れています。治療中からリハビリを投入することは、患者さんの社会復帰を早めることに加え、長期に渡る治療をスムーズにしたり、患者さんの治療継続への意欲を向上させたりするなどの効果が期待できます。
 そうした様々なスタッフが関わる中で“チーム医療”という言葉をより有効なものにするためには、それぞれにスキルの向上が求められます。そのため私たち医師であれば専門医(日本血液学会認定血液専門医など)の資格を取得することや、看護師であれば血液疾患に関連する認定資格として例えば学会認定・臨床輸血看護師やがん化学療法看護認定看護師などの資格を取得することなど、さらに各資格取得者を増やすことにも取り組みながらチーム全体のスキルアップを図り、提供できる医療のレベルや質を上げていきたいと考えています。



今後の展望
貴院では専門性の高い医療を提供しながらも地域密着の医療を提供されていますが、貴センターではどのような医療の提供を目指されているのでしょうか

 血液の悪性疾患は治療の難しい疾患の一つですが、福島県内の患者さんが安心して県内の医療機関で治療を受けられる医療体制を築いていきたいと思っています。そうした中で私たちは、紹介患者さんをできるだけお断りしないことを基本としています。最先端かつ高いレベルの医療を提供するため、自身の知識や経験を積み重ね、さらにはその体制を維持・発展させていけるよう今後も努力を重ねていきたいと思います。
 また、診療の中では計画された治療をスムーズに遂行するために、患者さんの病気と戦う意志やそれをサポートするご家族などからの協力は欠かせません。ですから私たちは、インフォームド・コンセントを大切にし、患者さんご自身にもチームの一員であるという意識を持っていただけるようにしっかりと情報提供を行いながら、医療を提供する私たちとサポートするご家族などとが一体になって治療を進められるような環境づくりを目指しています。
 そのような中でもう1つ大事なことは“継続性を保つ”ということです。築き上げた体制を継続させていくということは非常に難しくもあります。その理由として血液内科医を目指す医師が非常に少ないという問題が一つあるのです。特に血液内科の分野は非常に難しいイメージを持たれていることが多く、難治性で再発率が高いということからも大変なイメージを持たれている若手の医師が多いのかもしれません。現在の臨床研修制度では、大学医学部を卒業して国家試験を通った時点では診療科を決めず、その後の初期研修の間に考える研修医の方が多いようなので、実際に臨床現場に入って来た段階では血液内科に限らず大変な部分だけが目立ってしまう傾向があり、そこから血液内科医を目指すという選択はなかなか難しいのかもしれません。そうした意味では医学生の方たちが血液の分野にもっと興味を持っていただけるような機会が増えればと思いますし、私たちもアイディアをひねり出していかなければいけないと思っているところです。


神林先生は、血液の分野のどのような部分に魅力を感じられたのですか

 私たちの時代には現在の様な研修医制度は無く大学医学部の卒業と同時に医局に入るかたちでしたので、その時点ではもう診療科を選択していなければいけませんでした。ですから私も医学生時代にはいろいろ悩みましたが、卒業時には内科の医者になることを決めていました。ただ、内科の中での臓器別専門についてはなかなか決められなかったのですが、体全体をカバーする分野は何か、ということで血液学の分野を選択しました。また悪性腫瘍の中で抗がん剤がよく効くのは血液の悪性疾患しかないというお話をしましたが、患者さんの診察、診断に始まり治療を終えるまで全て内科医によって悪性腫瘍を診ることができることも私にとっては魅力でした。それと細かい話になりますが、白血病の場合、治療の相手(対象)となる悪性細胞に対して顕微鏡を覗きながら戦えるということ、戦っているという実感を非常に強く得られるということ、また薬を状況によって加減できることなどが非常に興味深かったのです。さらに血液学の分野では非常に研究が進んでいますので、遺伝子診断から分子標的治療まで、その進歩の度合いを勉強することも面白く、私はこの分野を選択しました。
 当院の臨床現場はなかなか余裕があるとは言えませんが、血液内科医を目指す医師を養成する体制はしっかり整えてあります。今後この分野に興味を持ち、血液内科医を目指してくれる医師が増えてくれることを願っています。

 

※頼れるふくしまの医療人では、語り手の人柄を感じてもらうために、話し言葉を使った談話体にしております。


プロフィール
神林 裕行 氏(かんばやし ひろゆき)

役  職 (2016年5月1日現在)
 血液疾患センター長

出   身
 福島県福島市

卒業大学
 福島県立医科大学卒業 (1981年3月)

専門分野
 内科(臨床血液、臨床輸血)

資 格 等
 医師免許 (1981年6月)
 医学博士
 日本内科学会認定内科医
 日本内科学会指導医
 日本血液学会専門医
 日本血液学会指導医
 日本輸血学会認定医
 ICD
 福島県立医科大学臨床教授

所属学会等
 日本内科学会
 日本血液学会
 日本輸血・細胞治療学会
 日本感染症学会

経  歴
 福島県立医科大学卒業 (1981年3月)
 福島県立医科大学医学部第1内科
 大原綜合病院
 福島県立医科大学附属病院輸血部
 太田綜合病院附属太田西ノ内病院




一般財団法人太田綜合病院附属
太田西ノ内病院


〒963-8558
 福島県郡山市西ノ内2丁目5番20号
 TEL:024-925-1188(代表)
 FAX:024-925-7791
 URL:一般財団法人太田綜合病院附属
 太田西ノ内病院ホームページ




◆用語解説◆

※1 貧血

太田西ノ内病院HP 「医学小知識」をリンク
●貧血のABC
http://www.kohnan-sendai.or.jp
●貧血とその種類
http://www.kohnan-sendai.or.jp
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※2 突発性血小板減少性紫斑病(ITP:idiopathic thrombocytopenic purpura)

血小板が減少し(他の病気や薬剤による明らかな理由が無く)出血症状を引き起こしやすくなる病気(指定難病)。
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※3 多発性骨髄腫

骨髄の中の形質細胞が悪性化(いわゆるがん)した腫瘍性の疾患で、形質細胞が異常に増殖し症状を引き起こす。
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※4 骨髄異形成症候群

骨髄の中の造血幹細胞(血液細胞)に異常が生じて無効造血を起こす病気。症候群とはいくつかの病態の総称。
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※5 臍帯血

母体の胎盤と胎児をつなぐ臍帯(へその緒)と胎盤の血液。
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※6 寛解

病気の症状が一時的に落ち着き安定した状態で、治癒(治った状態)ではない。
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※7 JALSG(Japan Adult Leukemia Study Group)

日本成人白血病治療共同研究グループ。
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※8 LSG(Lymphoma Study Group)

JCOG(日本臨床腫瘍研究グループ)のリンパ腫グループ。
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