頼れるふくしまの医療人

今月の医療人紹介 

(2016年7月1日掲載)





一般財団法人 脳神経疾患研究所 附属 総合南東北病院
脳神経外科ガンマナイフ部長兼
南東北がん陽子線治療センターセンター長
菊池 泰裕 氏


脳領域の疾患に対する最先端の放射線治療


 一般財団法人脳神経疾患研究所は、1981年にJR郡山駅から車で約10分の郡山市八山田に南東北脳神経外科病院として開設して以来、南東北病院グループとして福島県を基盤に東北や関東地方に病院・診療所、医療関連施設等を数多く展開している。今回は、同研究所附属総合南東北病院 脳神経外科ガンマナイフ部長兼南東北がん陽子線治療センター長の菊池泰裕氏に脳領域の治療の変遷から同領域の疾患に対する最先端の放射線治療についての話を伺った。また、私たちの生命活動を支えるあらゆる機能をつかさどり各部がそれぞれ重要な機能を担っている脳という重要な器官の疾患に対して、どのように治療ということを考えたらよいのか、がん治療に精通した菊池先生のお考えも伺うことができた。




脳領域での治療の変遷について、先生はどのようにご覧になりますか

 私は現在、主として放射線治療に携わっていますが、脳外科の医者なのでもともとは脳外科の手術を行っていました。放射線治療があまり発展していなかった時代は、手術で治すことが最も大事だと考えられていて、例えば脳に腫瘍が見つかったら基本的には手術治療が行われていました。しかし脳の領域では、手術により症状が良くなる面と悪くなる面があります。それは、脳というのはそれぞれの場所が、それぞれの機能を持っているからです。手術をすることでその部分には必ず傷がつきますので、当然そこが持つ機能にも影響が出ます。そうした意味では手術を担当する医師の技量はもちろん大事ではありますが、どんなに技量を以てしても場所によって難しいものは難しい、ということなのです。ですから昔は、「治りました」けれども「車いすの生活になります」、あるいは「寝たきりで一生ご家族の介助を必要とします」という結果になってしまった方がたくさんいました。しかし患者さんたちは、もちろんそうした状態になることを望んではいません。そうした時代の後、治療機器は進歩し、
今は放射線で治療できる脳の疾患も出てきましたので、選択肢が手術しかなかった昔のように何でも手術をするという考えでありません。患者さんのQOL(生活の質)を大事にし、不要な手術はできるだけしない、また症状が出ていなければ経過を診るといった方向になっています。
 脳の領域での診療において、私たちは手術治療と放射線治療のどちらが良いのかそのバランスを考え、手術が必要なものは今も手術です。ただ、放射線で治療したほうが良いものは放射線治療、そして何もしないほうが良い場合もあります。それを私たちがきちんと評価し、それぞれの患者さんに適切な方法を選ぶようにしています。


貴脳外科には脳腫瘍の患者さんの紹介が多いそうですが、それについて詳しく教えてください

 脳の腫瘍には、脳の組織自体から発生する原発性脳腫瘍(良性・悪性)と、他の臓器からがんが転移して発生する転移性脳腫瘍があります。通常多くの脳外科を持つ病院では、原発性の脳腫瘍のうち神経膠腫や髄膜腫の患者数が一番多いと思います。ただ、多いとは言っても日本における脳腫瘍(転移性脳腫瘍除く)の発生率は人口10万人に対して年間数人程度と非常にまれで、神経膠腫や髄膜腫はその中で最も多いという程度です。例えば、そうした脳腫瘍の患者数が他院で年間数人という中で当脳外科には数十人という紹介がありますが、当院に最も多く紹介されて来るのは全脳腫瘍の中で一番頻度の多い転移性脳腫瘍の患者さんです。
 がんというのは、基本的に体中を巡っている血液の流れの中に腫瘍細胞が入り込み、その流れに乗って転移していきます。そうして脳にたどり着いた腫瘍細胞が脳血管の細い部分にひっかかり、そこから発育したのが転移性脳腫瘍です。脳は血流が多いため、基本的にがんが進行して血液の流れに乗ってしまうと脳に行きます。その転移の元になる臓器(以下、原発巣)として多いのは肺で、それは肺の血流が最初に行く場所が脳だからです。当脳外科で治療している転移性脳腫瘍の患者さんの原発巣も、70%が肺です。つまり肺がんは脳に転移する確率が高いということです。そのことについて、肺がんを扱う呼吸器科の先生方はよくわかっているので時々脳のMRI検査(撮影)をしてくれるのですが、他科の先生方の中にはがんが脳に転移するとあまり考えない方もいて、病状が深刻になってから紹介されてくるケースも少なくありません。ただ昔よりは、MRI検査が普及したこともあり、症状が出る前に脳への転移を見つけることができるケースが増えてはいます。


脳への転移については、わかりにくいことなのでしょうか

 脳の場合はそれぞれの場所がそれぞれの機能を持っているので、転移した場所に特徴的な症状が出ます。それは運動、感覚、言語など様々ですが、そうした症状が出た時に脳転移を疑い、CTやMRI検査(撮影)をしない限りは見つかりません。そもそもがんが脳に転移するものだと思っていない限りは、検査までも至りません。また、抗がん剤による治療中はいろいろな副作用が出るため、症状が出ていても抗がん剤による副作用だと思ってしまうケースもあります。特に患者さんやご家族は、がんという病気がどのように進行し、それによってどういう経過をたどるのかなど、すべてが初めての経験で分からないことばかりだと思います。ですから、そうしたことはがんの治療経験を持つ医療者側がしっかり理解し、伝えるべきことだと思います。


脳の領域において放射線治療の果たす役割が大きくなっているそうですが、放射線治療の進歩や普及について、また治療の目的について教えてください

 脳と腫瘍では脳のほうが放射線に弱いため、病巣である腫瘍以外にも放射線があたれば正常な脳組織にもダメージを与えます。そうしたことから脳をできるだけ傷害せずに強く放射線を照射する方法の開発が進み、放射線治療機器は進歩してきました。それと同時に画像診断機器の進歩もあり、できるだけ腫瘍に限局して照射できる治療機器が開発され、今はそれが発展、普及しています。
 脳の腫瘍に対する放射線治療の一番の目的は腫瘍の制御で、それ以上大きくならないようにすることです。ただ、悪性腫瘍の場合は放射線治療によって高率に腫瘍が小さくなることを期待できることから、その場所や大きさ、病期などよっては根治を目指して実施することもあり得ます。一方で、良性腫瘍の場合は放射線治療によって根治を目指すことや腫瘍サイズを小さくすることは難しく、小さくなるとしてもそれは年単位の変化であり大きさが変わらないということもあります。そのため良性腫瘍に対して放射線治療を行う場合は、基本的に腫瘍の制御が目的となります。
 そうした脳の良性腫瘍についてどのように治療を行うべきか、というのは腫瘍の場所とサイズ、そしてそれらで決まる症状によって選択は異なります。例えば症状が出ていなくて腫瘍が小さければ様子をみたほうが良いです。また、症状が出ていなくて腫瘍を制御したい場合は放射線治療を実施します。そして症状が出てしまった場合は脳や脳神経が腫瘍によって圧迫されている状態にあるということなので、減圧して症状を軽くするための手術治療が必要です。患者さんの中には「私は歳を取っているから腫瘍が大きくなるのはゆっくりだろう」などと言う方もいるのですが、そのスピードの違いは腫瘍の種類であり、年齢は関係ありません。


貴院に紹介の多い転移性脳腫瘍の患者さんに対する治療は、どのように実施されているのでしょうか

 当院では、そうした患者さんを主として放射線で治療しています。まず放射線について説明しますが、通常の放射線治療と呼ばれているものはX(エックス)線治療で、X線というのは電磁波です。そのX線を出す装置は一般的にリニアック(LINAC:医療用電子直線加速器)と呼ばれているもので、今は多くの病院に導入されています。また、同じ電磁波で、ガンマ線というものがあります。ガンマ線を使用するのはすこし特殊な治療で、治療装置としてはガンマナイフと言って頭部の治療(良性脳腫瘍、転移性脳腫瘍、脳動静脈奇形など)を行うものなどがありますが、一般の病院でガンマ線を使用することは滅多になく、主としてX線を用いた放射線治療が行われています。それから粒子線というものもあります。粒子線とはその名前のとおり粒(電子、陽子、中性子)で、これを使用するのも特殊な治療です。その粒を電気的に加速して腫瘍にぶつけるのが粒子線治療と呼ばれるもので、特殊で大掛かりなのでどこの病院にでもある装置ではありません。粒子線の特長は、できるだけ範囲を絞り、限局したところに強く照射することができることです。X線やガンマ線はヒトの体を通り抜けるので例えばX撮影などが可能なわけですが、粒子線は体を通り抜けずに止まり、その止まる直前に高いエネルギーを出すという特徴からそのピークを腫瘍部分に合わせることで、それ以上は体を通り抜けず余計な部分を被ばくさせずに強く照射することができます。


南東北がん陽子線治療センター
 当脳外科領域で行っている放射線治療は、X線を使用した通常の放射線治療と、その中でもIMRT(強度変調放射線治療Intensity Modulated Radiation Therapy::以下IMRT)と呼ばれ、コンピュータでの制御によりできる限り腫瘍部分に放射線を集中させて照射することのできる高性能機器による治療も行っています。従来の照射法では正常な組織や臓器にも同じように照射されていたのに対し、IMRTの良いところは照射野のコンピュータ制御により正常な組織や放射線があたると危険な臓器への線量を最小限に抑えることができ、複雑な形状の腫瘍に対しても集中的に照射可能なところです。また、腫瘍に対して多方向から放射線を集中させて照射する定位放射線治療機器のガンマナイフやサイバーナイフによる治療も行っています。ガンマナイフは頭部専用で、脳腫瘍や脳動静脈奇形などの疾患に対して基本的には一回照射(定位放射線手術)で実施します。一方のサイバーナイフは頭頸部や体幹部、脊髄などの疾患に対して、一回照射と分割照射(定位放射線治療)ともに可能です。当院ではサイバーナイフを今年(2016年)4月に導入しました。その他に当院では粒子線治療の中で陽子線を用いた陽子線治療も行っています。そうした中で転移性脳腫瘍に対する放射線治療では、リニアックまたはサイバーナイフやガンマナイフといった陽子線以外の治療を実施することの方が圧倒的に多く、陽子線治療は年間多くても数名程度となっています。当院で実施しているそうした放射線治療が、現在脳病変に対して用いられているものです。脳領域の各疾患にはそれぞれに適切な治療というものがありますので、当院ではそれを提供できる機器や技術を積極的に導入しています。


サイバーナイフやガンマナイフは、導入している病院が少ないそうですね

 それらは各県にだいたい1つぐらい導入されていると思います。県内では現在、当院のみであることや今の日本の医療は幅広い検査や治療に対応できる医療機器や治療医をはじめとするスタッフ等の医療資源が充実した施設に患者さんを集約する方向にあることから、最先端の医療機器や技術を導入して治療等を提供している当院には、県内各地また東北一円からも多くの患者さんが紹介されて来ます。その中には移動することも大変な状態のがん患者さんが、飛行機を利用して遠方から来られることもあります。また、他院では救急外来に脳腫瘍の患者さんが来ることなど無いと聞きますが、当院には救急外来にも年間数人の患者さんが来ています。そのようにして脳腫瘍の患者さんを年間何百人という単位で治療しています。
 そうした中で当院の特長は診療科内での連携はもちろんのこと、診療科同士の垣根が低く、科を越えた連携が取りやすいところです。また病院としての診療体制が驚くほど

PET-CT
スピーディーにできていますので、一般の病院では診療期間が1カ月程度かかるようなことを1週間程度で終えることができます。そうした体制で医療を提供できることは、大病院としては非常に珍しいことだと思います。また、本院とクリニックにMRIを3台ずつ、CTは2台ずつと画像診断装置を多く導入しています。そのため通常は予約をして後日検査を実施する流れになることが多いようですが、当院は基本的にその日のうちに検査し、その結果を含めてすぐに診断がつきますので、担当となる診療科の医師に連絡を取って必要な検査、治療と非常にスピーディーに進めることができています。


今年導入されたサイバーナイフには、どのような特徴があるのでしょうか


サイバーナイフ
 従来から導入しているガンマナイフも新しく導入したサイバーナイフも定位放射線治療機器で、それらは画像を基にできるだけ腫瘍に限局して強く放射線を照射することができます。いずれも70-80%は転移性脳腫瘍に対する治療です。極力短期間で十分な線量を照射することに適していて、なお且つある程度の多発したものを短期間で治療できます。従来からあるガンマナイフは、患者さんの頭部にネジで金属フレームを付けて固定し、それを基にして腫瘍の位置を確認して正確にガンマ線を照射する方法です。そして今回導入したサイバーナイフは、頭部をプラスチック製のフェイスマスクで固定した上で、頭の骨を透視で確認しながら腫瘍部分に正確に放射線を照射する方法です。サイバーナイフのメリットは、負担の少ないフェイスマスクでの固定で行う点や、一回照射と分割照射のいずれも可能で分割照射は体への負担が少ないことから通院でも可能な点です。当院では導入後間もないことや東北地方の場合は車社会でご家族の送迎が必要になること、また冬場の降雪時などは通院が容易にはいかないことなどを考慮し、短期入院で実施しています。ガンマナイフの場合には基本的に一回照射で行うことがメリットでもあるのですが、その半面あまり大きな腫瘍に対しては一回照射による副作用のリスクが高いことから、容易に分割照射が行える点がサイバーナイフの特長と言えます。ただ、スタートして間もないため今後長期的な成績や副作用をしっかり自分たちの目で見て、さらに良い治療を目指していきたいと思っているところです。


転移性脳腫瘍に対する放射線の適応についてはどのようになっているのでしょうか

 がんの生存率は、原発巣に抗がん剤が効くかどうかということで決まりますので、例えば転移性脳腫瘍だけを治療して生存期間が伸びるということはもちろんありません。転移性脳腫瘍の治療の適応は原発巣に対する生存予想で決められ、放射線治療の適応に関しては基本的に3カ月以上の予後が期待される場合に適応があります。それは腫瘍が症状の出るサイズになったときに、放射線や抗がん剤で治療を行わず姑息的に脳の圧迫を和らげる治療等をした場合の平均的予後が3~4カ月といわれているからです。
 それから皆さんご存知のように、今のがん治療は基本的に外来通院で抗がん剤を実施していく方向にあります。そこには通院困難な状態、つまり元気の無い方に対して抗がん剤治療を実施しても延命できず、むしろ寿命は短くなってしまうだけだということがあります。ですから脳に転移してしまった患者さんの場合、脳の症状が出ない状態を維持することが放射線治療の一つの目的で、それによって通院できる状態を保つことが抗がん剤治療を続けていく上で、つまりがん治療を続けていく上での必要な条件です。がん治療とはそのようにして継続していかなければいけませんので、その中でご家族の負担もできるだけ少なくするよう考えることも大事です。そうしたことから脳の症状が出ていない段階でも、そのまま経過を診ていたら症状が出て抗がん剤治療を続けることが困難になるような方に対しては、放射線治療を実施した方が良いと考えます。シビアな話になりますが、がんの患者さんの中には余命が限られている方もいます。そうした方にはできるだけ余計な入院を短くし、できるだけご自宅で過ごせる期間を長くすること、それががん治療、特に定位放射線治療の重要な目的の一つです。
 また、転移性脳腫瘍に対する放射線治療の選択肢として、定位照射(定位放射線治療)と全脳照射があります。それについては一般的な話になりますが、腫瘍が3cm以内で10個以内の場合は定位照射のほうが奏効率や再発率、また治療期間を考えると良いといわれています。ただ、定位照射は限局した腫瘍を治療する方法なので、びまん性や髄液播種している場合の頭蓋内の転移、また10個を超える数の転移腫瘍があるような場合は全脳照射の適応になると思います。それから例えば次々と脳に腫瘍が出てくるような場合も定位照射では難しく、そうした場合にはそのたびに定位照射を繰り返すか、あるいはどこかの段階で全脳照射に切り替えることになると思います。一方の全脳照射というのは脳全体に照射する方法なので、当然ながら正常の組織にも同じように放射線があたります。そのため脳のダメージが少ない程度の照射を行うことから、あくまでも姑息的な治療であり腫瘍の長期制御を目指すものではありません。極端な話、正常な組織へのダメージを気にせずに照射する場合でもない限りは強く照射することができませんので、腫瘍が小さく数が少ない場合には定位照射の方が強く照射できる分効き目があるのは当然のことで、長期的には再発率が少ないということになります。双方にはそれぞれ特徴がありますので、治療において私たちは患者さんにそれをしっかりお話しした上で選択していただいています。

 転移性脳腫瘍の治療に関しては、最も奏効する確率が高い治療なので放射線治療が選択されているのですが、治療方針は転移腫瘍の数や大きさ、全身状態、そしてがん治療における脳の治療に対する患者さんの希望によって変わってきます。つまり転移性脳腫瘍の治療とは、がんという病気をどのように治療していくのか、という中での「脳の治療をどうしますか?」ということです。脳に転移してしまった以上は脳の治療をしなければいけないのは確かですが、実は、まず患者さんが、がん治療ということに対してどのようにして治療して行きたいのか、また、その治療をどこで受けるのが一番良いのか、そうした大事なところのイメージを持っていないことが多いのです。そうした中で一般の脳外科の先生方は、脳の治療については専門でもがん治療ということについてあまり詳しくない部分も多いと思います。その点で私は、がん陽子線治療の仕事もしている関係上、脳の治療だけではなく体のがん治療でもたくさんの患者さんを診てきましたので、「これからあなたはこのような経過を辿るので、このように治療するのが一番良いと思います」ということを、患者さんにある程度は提供することができます。このことはがん治療において非常に大事なことだと思います。ですから私は、脳に転移してしまった患者さんに、がん治療とその中での脳の治療についてよく説明し、治療等の選択を手助けしています。いわゆるセカンドオピニオンみたいなものです。


脳の領域の腫瘍を治療する上で一番大事に考えるべきことはどのようなことでしょうか

 “QOL(生活の質)を保つ一番良い方法は何か”ということだと思います。脳の場合は悪くなればすぐに症状が出ます。ですから単純に治療すれば良いということではなく、患者さんが「何を求めているのか」、それが治癒なのかあるいはQOL(生活の質)なのかなど、これは選択が難しい話ですがその中で一番良いもの、要するに患者さんが求めているものが何かということで、多くの場合ではそれがQOLを保つのに一番良い方法は何かを考えることになります。治療自体は手術治療、放射線治療、薬物治療等いろいろな方法がありますが、手術も放射線も可能だけれども、それを実施することにより患者さんは何を得られるのか、何を失うのか、それを秤にかけることになるのです。特に脳の場合には最初にお話したように治療することによってその場所はダメージを受けます。例えば3カ月ほどの延命を望まれる場合はそれなりの合併症の無い治療等も可能だと思いますが、そうではなく十分な治療を実施する場合には治療後に合併症が出る可能性があるのです。それを患者さんやご家族にはまず納得していただかなければいけません。これは本当に厳しい話だと思います。でも脳の治療後には合併症で車いすの生活になってしまったり、自力で生活ができず介助が必要になるよそうしたことを私たちにしっかりお伝えいただき、患者さんにとって一番良い方法を選択することが大事です。


今後の展望
貴院はホウ素中性子捕捉療法(Boron Neutron Capture Therapy:以下BNCT)によるがん治療の開始についても期待されていますが、今後の展望を教えてください


南東北BNCT研究センター
 当院では、がんの再発や進行がんを治療できるBNCT装置を病院として世界で初めて導入しました。最初にお話したように放射線治療の進歩は、これまで脳をできるだけ傷害せずに強い放射線を照射する方法として定位放射線治療や陽子線治療など方法に違いはありますが、発展してきました。BNCTはそうした従来とは全く違う方法で、エネルギーの低い中性子とがん細胞・組織に集積するホウ素化合物の反応を利用して、正常な脳の組織等を極力傷害せずに強力な放射線を照射してがん細胞をピンポイントで破壊する方法です。身体への負担の少ない最先端の放射線がん治療法として、その可能性が期待されています。私たちの今後の展望はまさにそこです。BNCTの発展には、今後の薬の開発あるいは照射法の開発が必要で、現状はまだ発展途上ではありますがそれによりもっと良い治療法になる可能性があり、今後への期待が持てる治療法なのです。今後、2018年に厚生労働省の認定する先進医療として治療の開始を目指しています。

 脳の領域の治療における理想は、正常な脳の組織等を傷害せずに放射線を照射する方法の開発ですが、もっとも理想なのは放射線を照射しない方法の開発です。脳は放射線より弱いという中で手術はもっとダメージが大きいわけですから、それらを必要としない治療法が一番で、脳の悪性腫瘍に効く抗がん剤の開発というのが理想だと思います。がんの治療において抗がん剤は重要な役割を担っています。放射線治療も含めさまざまな治療で何とか延命していると、そのうち新しい抗がん剤が出てきて、それを試すと効き目があるという患者さんはよくいます。ですからがん治療の中で脳の治療を行う理由はそこにもあり、できるだけQOLを保ちながら先へ延ばしていくことを目標としているのです。
 がん治療とは、やはり根本的には原発巣の治療が大事なので、そう考えると私たちは枝葉の部分の治療をしているだけではありますが、そうとは言っても脳の場合はハッキリと症状が出てQOLに影響を与えてしまうものですから、脳の治療を先に行い、なんとかQOLを保ちながらがんの治療を続けていく。私たちの役割は、手助けです。



※頼れるふくしまの医療人では、語り手の人柄を感じてもらうために、話し言葉を使った談話体にしております。


プロフィール
菊池 泰裕 氏(きくち やすひろ)

役  職 (2016年7月1日現在)
 総合南東北病院脳神経外科ガンマナイフ部長兼
 南東北がん陽子線治療センターセンター長

出  身
 郡山市

卒業大学
 福島県立医科大学卒業(1984年)

専門分野
 脳神経外科

資 格 等
 医学博士
 日本脳神経外科学会専門医

所属学会等
 日本脳神経外科学会
 日本定位放射線治療学会
 日本中性子捕捉療法学会

経  歴
 1984年 福島県立医科大学卒業
 1984年 福島県立医科大学脳神経外科
 1990年 脳神経外科学会専門医
 1995年 医学博士
 1998年 総合南東北病院脳神経外科(LINAC radiosurgery 担当)
 2004年 総合南東北病院脳神経外科ガンマナイフ部長
 2012年 総合南東北病院脳神経外科ガンマナイフ部長兼
       南東北がん陽子線治療センターセンター長




一般財団法人 脳神経疾患研究所
附属 総合南東北病院


 〒963-8052
 福島県郡山市八山田7丁目115
 TEL:024-934-5322(代表)
 URL:総合南東北病院ホームページ




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